Comunidad Académica S.C.A.R.E.

Papel de la simulación en el aprendizaje de la anestesia regional guiada por ultrasonido

REVISIÓN

 Karina Pérez Martes1*, Alberto Fernández Delgado2.

1Médica Anestesióloga; Clínica integralgia; Barranquilla, Colombia

2Residente de Anestesiología y Reanimación, Universidad de Cartagena; Cartagena, Colombia.

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Introducción: La simulación es una técnica educativa capaz de entrenar al personal médico en habilidades clínicas, la cual puede recrear las condiciones habituales en un entorno seguro para el aprendiz y los pacientes. El desempeño seguro de la anestesia regional guiada por ultrasonido requiere conocimiento teórico y el desarrollo de habilidades manuales, las cuales deben ser logradas mediante el entrenamiento en simuladores, previo a la realización de bloqueos nerviosos en el entorno clínico.

Objetivos: Realizar una revisión no sistemática sobre la importancia de la simulación en la adquisición de las habilidades sonográficas, los diferentes modelos de simulación usualmente disponibles y las competencias requeridas para el desempeño adecuado de la ultrasonografía en anestesia regional.

Materiales y métodos: Para este artículo se realizó una búsqueda de la evidencia científica disponible en bases de datos (Pubmed/Medline, Science Direct, OVID, SciELO).

Conclusión: La simulación ha demostrado incrementar la confianza del operador al realizar nuevos procedimientos e incorporarlos a la práctica clínica. Por lo tanto, se requiere organizar programas de entrenamiento a nivel curricular, en los cuales se garantice el aprendizaje adecuado de la anestesia regional guiada por ultrasonido, priorizando el logro de las competencias necesarias. Además, se requiere continuar evaluando el tiempo de entrenamiento necesario en cada tipo de técnica para lograr un impacto positivo en la práctica clínica, para lo cual sería útil implementar en los diferentes programas de entrenamiento las aplicaciones desarrolladas para la realización de análisis CUSUM en tiempo real.

Palabras clave: Anestesia regional, ultrasonido, simulación, educación médica.

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Introducción

Con el pasar de los años se han presentado cambios en la educación médica, con reducida aceptación hacia las formas tradicionales de enseñanza y formación. La simulación es una técnica educativa capaz de entrenar al personal médico en habilidades manuales procedimentales y clínicas, la cual puede recrear las condiciones habituales en un entorno seguro para el aprendiz y los pacientes. Los tipos y modelos utilizados en simulación se han incrementado de forma exponencial, desde simples modelos de baja fidelidad para tareas específicas hasta modelos computarizados altamente sofisticados (1).

La introducción del ultrasonido en anestesia regional ha brindado la posibilidad de visualizar la anatomía típica y atípica de cada paciente, facilitando la realización de bloqueos periféricos y neuroaxiales con considerable éxito en las técnicas. Dicha tecnología permite realizar el seguimiento de la trayectoria de agujas al momento de realizar bloqueos periféricos, así como la visualización de estructuras adyacentes y de la solución inyectada, con la posibilidad de realizar ajustes necesarios para optimizar resultados (2,3). Existe una gran variedad de simuladores y procesos educativos que apoyan el entrenamiento en las habilidades requeridas para el uso del ultrasonido en la realización de anestesia regional.

El desempeño seguro de la anestesia regional requiere conocimiento teórico y el desarrollo de habilidades manuales, las cuales deben ser logradas mediante el entrenamiento en simuladores, previo a la realización de bloqueos nerviosos en el entorno clínico (4). El alumno debe aprender y practicar las diferentes técnicas en un entorno seguro pero inmerso en un escenario realista y parecido al habitual.

El objetivo de esta revisión es evaluar el entrenamiento necesario para la adquisición de habilidades sonográficas durante el periodo de aprendizaje, comparar los diferentes modelos de simulación usualmente disponibles, mencionar las competencias requeridas para el desempeño adecuado del ultrasonido en anestesia regional y describir la importancia de la simulación dentro de un programa curricular de enseñanza.

Curvas de aprendizaje en la adquisición de habilidades sonográficas

La visualización de la aguja a través del ultrasonido es una habilidad fundamental para la realización de técnicas regionales guiadas por ultrasonido. En ciertas ocasiones, lograr alinear la aguja con el haz de ultrasonido puede ser complejo para quienes se inician en el aprendizaje y se requiere adquirir habilidades cognitivas y mecánicas a través de la repetición.

El entorno donde se adquieren las habilidades motoras para los procedimientos clínicos es igualmente importante. En salas de cirugías, la presión de la productividad, las interrupciones y sucesos imprevistos pueden afectar el aprendizaje, por lo cual en la actualidad se prefieren estudios y capacitación preclínicos estructurados (5). Se han desarrollado múltiples modelos de simulación que han sido utilizados para el desarrollo de las habilidades en anestesia regional, los cuales han demostrado el requerimiento de práctica significativa para lograr ciertas competencias (6).

Al comparar estrategias de aprendizaje basadas en la simulación frente a la no realización de simulación (7), se ha demostrado mayor efectividad a la realización de bloqueos periféricos en salas de cirugía en aquellos grupos que habían recibido al menos 1 hora de simulación para lograr coordinación mano-ojo. Asimismo, estudiantes con 2 horas de entrenamiento en punciones ecoguiadas eran capaces de realizar técnicas de forma más rápida y con menor cantidad de errores que aquellos con 1 hora de entrenamiento (8).

Actualmente, existe evidencia limitada respecto al número de simulaciones necesarias para la realización de bloqueos regionales ecoguiados con éxito. Dicha limitación se debe en parte a la variabilidad interindividual en los procesos de aprendizaje. Por lo tanto, se han desarrollado estrategias capaces de valorar aspectos cualitativos y cuantitativos del proceso de aprendizaje. La metodología de suma acumulada (CUSUM) se ha convertido en la más popular, debido a que permite analizar de forma práctica y sencilla cada intento, representando el éxito o el fallo como un decremento o incremento sobre un acumulado (9). En estudios previos, para la construcción de curvas CUSUM se han analizado diversos factores como son la eficacia del bloqueo y la habilidad para realizar la técnica en un tiempo estimado (10). Se ha demostrado por ejemplo, que el número de bloqueos femorales necesarios para alcanzar el éxito del 100% es 12 (Figura 1). 

Tomada de Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;64(8):453-459

Figura 1. 

Curva CUSUM para la evaluación de la eficacia del bloqueo del nervio femoral guiado por ecografía. Se representan las curvas de aprendizaje de tres operadores en formación.

Barrington et al. (11), aplicaron la metodología de suma acumulada para la localización por ultrasonido del nervio ciático en cadáveres en posición prono, concluyendo que se deben realizar 28 intentos para lograr la correcta visualización de la aguja y que dicha habilidad suele ser más difícil que la realización del bloqueo.

Los programas de formación en ultrasonido para anestesia regional deben priorizar el aprendizaje basado en competencias, lo cual permite la intervención precoz en caso de fallos repetidos y ajusta la formación de acuerdo a las necesidades de cada individuo (12). Se han desarrollado aplicaciones para la realización de análisis CUSUM en tiempo real como son Logbook del London Society of Regional Anaesthesia o Medberry's Med Gas Log® (13).

Modelos de simulación utilizados

Los phantoms, llamados así por ser una "ilusión de la realidad intentando engañar", han facilitado los procesos de aprendizaje de forma segura, siendo un método simple y en ocasiones económico de adquirir las habilidades y destrezas necesarias, previo a la aplicación clínica en pacientes, lo cual reduce en gran manera las posibles complicaciones (14).

Los phantoms simuladores de tejidos inicialmente fueron creados con el fin de calibrar y probar máquinas de diagnóstico ultrasonografico, siendo clave la representación precisa de las características ecogénicas del tejido humano. Por el contrario, los utilizados en anestesia regional deben ser costo-efectivos y replicar algunas propiedades del tejido humano como la textura, la resistencia a la aguja y ser opacos con el fin de evitar la visualización de la aguja y los objetivos por fuera del material. Los materiales inorgánicos comúnmente comercializados carecen de sensación táctil realista y no permiten la inyección de soluciones liquidas, por lo cual son útiles en el aprendizaje de destrezas, identificación de objetivos y la visualización de la aguja. Los materiales orgánicos ofrecen una sonoanatomía más comparable y sensación táctil, permitiendo además la inyección de soluciones y la colocación de catéteres, pero no son reusables y deben reemplazarse (15-17).

Numerosos modelos de simulación están descritos, los cuales han demostrado no tener el mismo comportamiento ecogénico a la visualización de la aguja en diferentes ángulos (Figura 2). El brillo de las agujas es un reflejo del efecto de los diversos medios frente a las agujas con diferente ecogenicidad. La visibilidad de la aguja mediante su brillo, no depende únicamente de esta, es una función de la diferencia entre la aguja y la ecogenicidad del medio de simulación. Se ha demostrado que todas las agujas son fácilmente visibles a ángulos de inserción poco profundos independiente del medio, por lo cual se considera que los bloqueos regionales superficiales con ángulos de inserción pequeños son más fáciles de realizar. Las propiedades ecogénicas de los phantoms toman relevancia al evaluar la visibilidad de agujas con ángulos de inserción de 45° (18) (Figura 3).

Los modelos de simulación permiten la práctica repetida de la manipulación de la aguja con guía de ultrasonido sin riesgo para los pacientes. La mejor opción depende del requerimiento de visualización y nivel de aprendizaje; en la Tabla 1 se describen las ventajas, desventajas y recomendaciones para cada uno de los modelos de simulación frecuentemente utilizados. 

Tomada de Reg Anesth Pain Med 2011;36: 162-170

Figura 2.

Imágenes ultrasonográficas de agujas no ecogénicas (Uniplex) y ecogénicas (B-braun D+, Lifetech, Sonoplex) insertadas a 20 grados respecto a la superficie y a 2 cm de profundidad en diferentes modelos de simulación. Agua (A), Blue Phantom (B), gelatina (C), cerdo (D), cadáver no embalsamado (E)

Tomada de Reg Anesth Pain Med 2011;36: 162-170

Figura 3.

Imágenes ultrasonográficas de agujas no ecogénicas (Uniplex) y ecogénicas (B-braun D+, Lifetech, Sonoplex) insertadas a 45 grados respecto a la superficie y a 3 cm de profundidad en diferentes modelos de simulación. Agua (A), Blue Phantom (B), gelatina (C), cerdo (D), cadáver no embalsamado (E)

Tabla 1. Ventajas, desventajas y recomendaciones de los modelos de simulación frecuentemente utilizados en la anestesia regional guiada por ultrasonido.

Elaborada por autores

 Entre los diferentes modelos de simulación se han establecido diferencias en cuanto al tiempo y numero de intentos necesarios para el aprendizaje de las competencias requeridas para realizar anestesia regional guiada por ultrasonido (Figura 4). Los modelos transparentes permiten la visualización de objetivos a simple vista, lo cual no sucede en la realidad, sin embargo permiten aprender rápidamente las habilidades relacionadas con la inserción de las agujas. Los modelos opacos demuestran mayor fidelidad al momento de aprender las habilidades necesarias para la identificación de estructuras. Durante el aprendizaje inicial, los modelos animales presentan mayor dificultad al momento de realizar identificación de estructuras, probablemente por algunas características que generan mayor anisotropía, lo cual es un fenómeno relacionado con el cambio de la imagen ultrasonográfica según el ángulo de incidencia del haz ultrasónico. Por lo tanto, la práctica en modelos animales puede requerir mayor precisión en la manipulación del transductor para la óptima visualización de estructuras y de la aguja de bloqueo (19).

Adaptada de Sim Healthcare 8:368-375, 2013

Figura 4.

Número de intentos necesarios para completar el entrenamiento de forma satisfactoria en 3 modelos de simulación diferentes. Existe diferencia significativa entre los modelos transparentes y opacos respecto a modelos animales. No existe diferencia significativa entre modelos transparentes y opacos (P=0.515).

Competencias necesarias para el uso de ultrasonido en anestesia regional

Debido al incremento en el uso del ultrasonido en anestesiología durante los últimos años, diferentes asociaciones han establecido recomendaciones relacionadas con la enseñanza de competencias y habilidades, así como a la práctica e implementación de la ultrasonografía en anestesia regional.

Las competencias requeridasdurante las diferentes etapas de la anestesia regional guiada por ultrasonido se han dividido en cuatro categorías principales: (1) entendimiento del dispositivo e imagen generada, (2) optimización de la imagen, (3) interpretación de la imagen y (4) visualización de la inserción e inyección del anestésico local. Cada una de estas categorías está compuesta por un grupo definido de habilidades descritas en la tabla 2 (20, 21).

Tabla 2. Competencias requeridas para el correcto uso de la ultrasonografía en anestesia regional

Adaptada de Reg Anesth Pain Med 2011;36: 162Y170

Han sido reconocidas características relacionadas con la dificultad de los diferentes procedimientos, por lo cual el aprendizaje de las habilidades para cada uno de estos suele ser diferente, modificando así el tiempo requerido de simulación y práctica, los cuales aún no están estipulados por la literatura. Entre estas características se encuentran: Profundidad del bloqueo, potencial para causar lesiones serias (neumotórax o inyección neuroaxial no intencionada), bloqueos que involucran nervios pequeños difíciles de visualizar, bloqueos que involucran nervios con características ultrasonográficas inespecíficas difíciles de distinguir de los tejidos circundantes y factores relacionados con el paciente (obesidad) (22).

¿Estamos aprendiendo de forma adecuada?

A lo largo de los años, el aprendizaje en técnicas clínicas se ha basado en el modelo de "ver uno, hacer uno", el cual ha demostrado ser una forma de enseñanza inapropiada, insegura e incluso costosa (23). En la actualidad, se recomienda enseñar cuatro componentes principales de las habilidades técnicas previo a la aplicación dentro del entorno clínico, siendo estas:

  • Adquirir el conocimiento cognitivo sobre el procedimiento específico, los pasos del procedimiento y el funcionamiento del equipo.
  • Recibir instrucciones sobre las habilidades básicas para la realización del procedimiento.
  • Aprendizaje basado en la simulación con retroalimentación durante el entrenamiento.
  • Acceso a la práctica continúa para optimización de las habilidades.

Múltiples cursos de entrenamiento se realizan a nivel mundial, muchos de estos sin cubrir las principales dificultades al momento del participante regresar hacia las instituciones de origen. Sin el apoyo de un colega con experticia en la realización de técnicas ecoguiadas, el aprendiz probablemente sea renuente a incorporar los conocimientos nuevos en su práctica clínica, con riesgo de desaparecer rápidamente las habilidades adquiridas. Los participantes de cursos realizados durante un fin de semana pueden demostrar inicialmente un aumento de la confianza al realizar nuevos procedimientos, sin embargo, esto puede desaparecer rápidamente al regresar a sus instituciones y no contar con el apoyo y orientación por parte de los expertos (24).

La simulación acerca las competencias necesarias para lograr una imagen ultrasonográfica apropiada y realizar un bloqueo regional. La oportunidad de practicar en un entorno libre de estrés, no clínico, sin presiones de tiempo e incomodidad del paciente puede incrementar la confianza y generar cambios permanentes en la práctica clínica. El aprendizaje adecuado de la anestesia regional guiado por ultrasonido debe realizarse a nivel curricular, brindando la oportunidad de adquirir y mejorar las habilidades en un entorno seguro sin riesgo para los pacientes (25).

Conclusiones

Los cambios en las formas tradicionales de enseñanza y formación en medicina, han generado un mayor interés en el entrenamiento de las habilidades y destrezas necesarias para la realización de una técnica, previo a la aplicación en el entorno clínico. La simulación ofrece un entorno seguro, en el cual se pueden adquirir y desarrollar habilidades, recreando un escenario realista sin exponer a los pacientes al riesgo asociado.

La variedad de modelos y tecnologías aplicables a la simulación ha crecido de forma exponencial, permitiendo la práctica repetida de la manipulación de la aguja con guía de ultrasonido sin riesgo asociado; la mejor opción depende del requerimiento de visualización y nivel de aprendizaje. Al iniciar la simulación, esta podría realizarse con simples y económicos modelos hechos en casa para lograr tareas específicas, continuando posteriormente el proceso de aprendizaje con modelos de mayor fidelidad altamente sofisticados.

La simulación ha demostrado incrementar la confianza del operador al realizar nuevos procedimientos e incorporarlos a la práctica. Sin embargo, los participantes de cursos cortos pueden perder rápidamente las competencias adquiridas al no contar de forma continua con el apoyo y orientación por parte de los expertos. Por lo tanto, se requiere organizar programas de entrenamiento a nivel curricular, en los cuales se garantice el aprendizaje adecuado de la anestesia regional guiada por ultrasonido con prioridad en el logro de competencias, ajustando la formación según la necesidad del aprendiz y permitiendo la intervención precoz en caso de fallos repetidos

Se requiere continuar evaluando el tiempo de entrenamiento necesario en cada tipo de técnica para lograr un impacto positivo en la práctica clínica, lo cual actualmente no ha sido estipulado. Para esto, sería útil implementar en los diferentes programas de entrenamiento las aplicaciones desarrolladas para la realización de análisis CUSUM en tiempo real.

REFERENCIAS

1 . Byrne A. What is simulation for? Anaesthesia 2012; 67:219–225. 2. Mariano ER, Marshall ZJ, Urman RD, Kaye AD. Ultrasound and its evolution in perioperative regional anesthesia and analgesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014;28(1):29–39. 3. Nix CM, Margarido CB, Awad IT, et al. A scoping review of the evidence for teaching ultrasound-guided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2013;38(6):471–480. 4. McGaghie WC, Draycott TJ, Dunn WF, Lopez CM, Stefanidis D. Evaluating the impact of simulation on translational patient outcomes. Simul Healthc. 2011;6 Suppl:S42–S47. 5. Murray AW, Beaman ST, Kampik CW, Quinlan JJ. Simulation in the operating room. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2015; 29:41–50. 6. Udani AD, Macario A, Nandagopal K, Tanaka MA, Tanaka PP. Simulation-based mastery learning with deliberate practice improves clinical performance in spinal anesthesia. Anesthesiol Res Pract. 2014;2014:659160. 7. Baranauskas MB, Margarido CB, Panossian C, Silva ED, Campanella MA, Kimachi PP. Simulation of ultrasound-guided peripheral nerve block: learning curve of CET-SMA/HSL anesthesiology residents. Rev Bras Anestesiol. 2008;58(2):106–111.

8. Niazi AU, Haldipur N, Prasad AG, Chan VW. Ultrasound-guided regional anesthesia performance in the early learning period: effect of simulation training. Reg Anesth Pain Med. 2012; 37(1):51–54

9. Aguirre Ospina OD, Ríos Medina AM, Calderón Marulanda M,Gómez Buitrago LM. Curvas de aprendizaje de sumatoriaacumulada (CUSUM) en procedimientos básicos de anestesia.Rev Colomb Anestesiol. 2014;42:142-53.

10. Kollmann-Camaiora A, Brogly N, Alsina E, Gilsanz F. Método de suma acumulada (CUSUM) para evaluar las curvas de aprendizaje del bloqueo femoral continuo guiado por ecografía, Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017 Oct;64(8):453-459.

11. Barrington MJ, Wong DM, Slater B, Ivanusic JJ, Ovens M. Ultrasound-guided regional anesthesia: How much practice do novices require before achieving competency in ultrasoundneedle visualization using a cadaver model. Reg Anesth PainMed. 2012;37:334---9.

12. O'Sullivan O, Aboulafia A, Iohom G, O'Donnell BD, Shorten GD. Proactive error analysis of ultrasound-guided axillary brachial plexus block performance. Reg Anesth Pain Med. 2011;36:502-507.

13. Naik VN, Devito I, Halpern SH. Cusum analysis is a useful tool to assess resident proficiency at insertion of labour epidurals. Can JAnaesth. 2003;50:694–698. 14. Hebard S, Hocking G. Echogenic technology can improve needle visibility during ultrasound-guided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2011;36:185-9. 15. Adhikary SD, Hadzic A, McQuillan PM. Simulator for teaching hand-eye coordination during ultrasound-guided regional anaesthesia. Br J Anaesth 2013;111: 844–845. 16. Liu Y, Glass NL, Glover CD, et al. Comparison of the development of performance skills in ultrasound-guided regional anesthesia simulations with different phantom models. Simul Healthc 2013; 8:368–375.

17. Karmakar MK. The''water-based spine phantom'' - a small step towards learning the basics of spinal sonography. Br J Anaesth 2009.

18. Hocking G1, Hebard S, Mitchell CH. A review of the benefits and pitfalls of phantoms in ultrasound-guided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2011 Mar-Apr; 36(2):162-70.

19. Hocking G, McIntyre O. Achieving change in practice by using unembalmed cadavers to teach ultrasound-guided regional anaesthesia. Ultrasound 2011;19:31.

20. Sites BD, Chan VW, Neal JM, et al. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine and the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy joint committee recommendations for education and training in ultrasound-guided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2010;35(suppl 2):S74–S80. 21. Slater RJ, Castanelli DJ, Barrington MJ. Learning and teaching motor skills in regional anesthesia: a different perspective. Reg Anesth Pain Med. 2014; 39:230–239.

22. Sujatta S. First of all: do not harm! Use of simulation for the training of regional anaesthesia techniques: Which skills can be trained without the patient as substitute for a mannequin. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2015; 29:69– 80.

23. Rodriguez-Paz JM, Kennedy M, Salas E, et al. Beyond "see one, do one, teach one": toward a different training paradigm. Qual Saf Health Care. 2009;18(1):63–68.

24. Murray DJ, Boulet JR. Simulation-based curriculum: the breadth of applications in graduate medical education. J Grad Med Educ 2012; 4:549– 550.

25. Smith HM, Kopp SL, Jacob AK, et al. Designing and implementing a comprehensive learner-centered regional anesthesia curriculum. Reg Anesth Pain Med 2009;34:88-94.

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