Comunidad Académica S.C.A.R.E.

Etiology of Acute Coronary Syndrome after Noncardiac Surgery

Etiology of Acute Coronary Syndrome after Noncardiac Surgery


Etiología del Síndrome Coronario Agudo después de Cirugía No Cardiaca


Fuente:Mohammad A. Helwani, M.D., M.S.P.H., Amit Amin, M.D., Paul Lavigne, M.D., Srikar Rao, M.D., M.S., Shari Oesterreich, M.D., Eslam Samaha, M.D., Jamie C. Brown, M.D., Peter Nagele, M.D., M.Sc.

Anesthesiology2018; 128:1084-91. DOI: 10.1097/ALN.0000000000002107.


¿De que se trata este artículo?

El objetivo fue determinar la etiología del síndrome coronario agudo perioperatorio con particular énfasis en trombosis versus isquemia por demanda.


Diseño del estudio

Estudio de cohorte retrospectivo


Escenario y Participantes

Participaron pacientes adultos llevados a cirugía no cardiaca entre enero 2008 y julio 2015 en el Barnes–Jewish Hospital (St. Louis, Missouri) quienes desarrollaron síndrome coronario agudo y fueron llevados a angiografía coronaria entre los 30 días posteriores a la cirugía. Se identificaron 146 pacientes en el CathPCI Registry of the National Cardiovascular Data Registry. Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años, candidatos a cirugía no cardiaca que requirieron cuidado anestésico monitorizado, anestesia general o regional; y el diagnóstico de síndrome coronario agudo. Se excluyeron cirugías cardiacas o procedimientos relacionados (como inserción de marcapasos).

El infarto agudo de miocardio fue clasificado por tipo de acuerdo a la tercera definición universal de infarto de miocardio.


Intervención

Ninguna


Medidas de desenlace

El principal desenlace fue la presencia de infarto de miocardio tipo 1 (ruptura de placa, oclusión coronaria), infarto de miocardio tipo 2 (isquemia por demanda) e infarto de miocardio tipo 4B (trombosis del stent).

Los desenlaces secundarios incluyeron estancia hospitalaria, tasa de mortalidad a 30 dias y a 1 año.


Resultados

En total 215.000 pacientes fueron llevados a cirugía no cardiaca, de los cuales 146 se les realizó cateterismo cardiaco debido a sindrome coronario agudo dentro los 30 primeros dias postoperatorios. Mas del 80% (n=117) fueron clasificados como IAMSEST, 14.4% (n=21) se clasificaron como IAMCEST y solo 5.5% (n=8) como angina inestable. Al realizar la angiografía coronaria se encontró que el 73% correspondió a IAM tipo 2 (isquemia por demanda n=106); La trombosis coronaria aguda (IAM tipo 1) se presentó en el 25% de los pacientes (n=37), y la trombosis aguda del stent coronario (IAM tipo 4B) se presento en el 2% de los pacientes (n=3). No hubo asociación entre IAM tipo 1 y 2 y la presentacion clínica del infarto (IAMSEST vs IAMCEST, P=0.97).

En un análisis post hoc, la cardiomiopatia fue observada en dos pacientes con terapia con betabloqueador (n=67; 3%) comparado con 12 pacientes quienes no tomaban betabloqueadores (n=79; 15%; OR 0.17; IC 95%, 0.03 a 0.78; p = 0.02).

En 14 pacientes (9.6%), el sindrome coronario agudo fue probablemente debido a cardiomiopatía inducida por estrés.

Las tasas de mortalidad a 30 días y a un año fueron 7 y 14% respectivamente.


Conclusión de los autores

La evidencia de esta investigación sugiere que el mecanismo dominante del síndrome coronario agudo después de cirugía no cardiaca es isquemia por demanda y que una considerable proporción de pacientes quienes desarrollan sindrome coronario agudo sin evidencia de enfermedad coronaria obstructiva, puede ser secundario a cardiomiopatía inducida por estrés. Parece plausible que estrategias que reducen la demanda de oxígeno miocárdica (como el betabloqueador, adecuado control del dolor) y las que incrementan la suplencia miocárdica de oxígeno (por ejemplo adecuada oxigenación y flujo saguíneo coronario, corrección de la anemia [si la hemoglobina es menor de 8d/dl], adecuado estado de volumen intravascular, corrección de hipotensión), podrían tener un gran impacto en prevenir y tratar el síndrome coronario agudo en pacientes llevados a cirugía no cardiaca comparado con terapia antitrombótica.


¿Cuales son las limitaciones de este estudio?

Se debe reconocer las limitaciones de un estudio de cohorte retrospectivo al no poder controlar de manera eficiente variables de confusión, así como el alto riesgo de sesgo de información. Adicionalmente, no existe un protocolo de realizar coronariografía a todos los pacientes que presentaban sindrome coronario agudo después de cirugía no cardiaca, por lo tanto muchos de los pacientes que no fueron llevados a cateterismo cardiaco no fueron incluidos, desconociendo su etiología. Por último, pacientes ambulatorios que presentaron sindrome coronario agudo, pueden haber consultado a otra institución por esta sintomatología, por lo cual quedaron excluidos del estudio.


¿Qué podemos concluir?

El infarto de miocardio perioperatorio es una patología común, que lleva consigo complicaciones mayores después de cirugía no cardiaca. Cabe recordar que la cirugía es un estado inflamatorio e hipercoagulable, y que cuando permitimos factores que aumenten la demanda de oxígeno (por ejemplo, hipertensión, taquicardia, aumento de catecolaminas por dolor) o factores que disminuyan el aporte de oxígeno (por ejemplo, sangrado, anemia, hipotensión, hipoxia), estaremos favorenciendo la lesión miocárdica. Sospechar esta patología en pacientes con factores de riesgo llevados a cirugías mayores no cardiacas, así como evitar las alteraciones en la oferta/demanda de oxígeno, podría llevar a disminuir de manera significativa la morbimortalidad de estos pacientes. Debemos recordar que existe un concepto mas amplio que no solo incluye el infarto de miocardio perioperatorio sino también otras lesiones miocárdicas de pronóstico relevante debido a isquemia, MINS (lesión miocárdica después de cirugía no cardiaca). Al igual que el infarto de miocardio perioperatorio, en su etiología prevalece el disbalance entre oferta y demanda del oxigeno miocárdico. Los síntomas en estos pacientes son enmascarados en la mayoría de ocasiones por analgésicos, edad avanzada y diabetes mellitus, lo cual llevará a no tratamiento en un gran número de pacientes con repercusión en la tasa de mortalidad. Nuevamente aparecen los betabloqueadores asociados a desenlaces favorables, sin embargo como ya han demostrado otros estudios, el desenlace favorable dependerá de su uso titulado y no el inicio el dia previo a la cirugía1-2.

A pesar de las limitaciones metodológicas de este estudio, podemos continuar confirmando lo que ya se ha observado en previos análisis realizados por otros investigadores, la mayoría de eventos coronarios agudos son secundarios a disbalance entre la oferta/demanda de oxígeno, mas que a ruptura de placa o trombosis coronaria. 


Bibliografía

  1. Mauermann E, Puelacher C, Lurati G. Myocardial injury after noncardiac surgery: an current challenges. Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:403–412.
  2. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on noncardiac surgery: cardiovascular assessment and management: the Joint Task Force on noncardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol 2014; 31:517–573.
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