Neuraxial Anesthesia During Cesarean Delivery for Placenta Previa With Suspected Morbidly Adherent Placenta: A Retrospective Analysis

Neuraxial Anesthesia During Cesarean Delivery for Placenta Previa With Suspected Morbidly Adherent Placenta: A Retrospective Analysis

Este articulo aborda un tema muy vigente dado que los trastornos en la placentación tienen una presentación cada vez mas frecuente. En el articulo usted encontrara las siglas MAP que hacen referencia a la patología relacionada con fijación de la placenta al miometrio uterino; esto ocurre aproximadamente en 1 de cada 500 embarazos y se asocia con un mayor riesgo de hemorragia postparto (HPP), histerectomía e ingreso a unidad de cuidados intensivos. El riesgo de MAP es más alto en pacientes con placenta previa, y particularmente aquellas madres con antecedentes de parto por cesárea.

¿Cual es la estrategia anestésica correcta?

Las técnicas neuroaxiales son utilizadas casi de forma rutinaria como estrategia anestésica para las cesáreas, excepto en aquellas pacientes que tienen alto riesgo de hemorragia postparto ya que existen varios estudios que describen la anestesia general como una estrategia segura en ese escenario clínico, con argumentos como que permite facilitar la reanimación de grandes volúmenes evitando hipotensión inducida por simpatectomía, permitiendo tener una vía aérea controlada, o evitando el riesgo que representa la presencia de un catéter neuroaxial permanente con coagulación potencialmente alterada.Sin embargo, en la actualidad han surgido nuevos estudios como este, que han documentado el uso de anestesia neuroaxial de forma segura en pacientes con alto riesgo de hemorragia postparto que requieren histerectomía; y aunque es claro que se necesitan mas estudios para evaluar mejor los resultados, este articulo nos informa por medio de un análisis retrospectivo la estrategia anestésica implementada para casos no urgentes con diagnostico de placenta previa y sospecha de MAP.

Se hace una revisión de los desenlaces y la morbilidad materna en una cohorte de pacientes con sospecha de MAP basándose en la hipótesis de que la anestesia neuroaxial resulta segura para la mayoría de las pacientes llevadas a cesárea para esta indicación. El articulo se hace por medio de un estudio de cohorte retrospectivo con datos sobre todos los partos que ocurren en Brigham and Women's hospital (BWH) en Boston, MA, entre enero de 1997 y diciembre 2015 e incluyó pacientes con placenta previa y sospecha radiológica de MAP (incluyendo accreta, increta y percreta clasificación que denota la profundidad y morbilidad de la invasión). Se identificaron 137 pacientes con placenta previa y sospecha MAP, de ellas 8 fueron excluidas del estudio por tratarse de cirugía de urgencia, 122 (95%) recibieron anestesia neuroaxial como estrategia anestésica primaria, y 7 anestesia general de forma electiva; De las pacientes con técnicas neuroaxiales 5 pacientes requirieron conversión a anestesia general antes del nacimiento por falla en la anestesia y 15 fueron convertidas a anestesia general después del nacimiento por razones como reanimación, dolor y exposición quirúrgica.

Este estudio resulta muy interesante por tratarse de una cohorte de gran tamaño que permite evaluar las características maternas, quirúrgicas y operativas describiendo además resultados maternos favorables en pacientes sometidas a cesárea no urgente con diagnostico de placenta previa y sospecha de MAP en quienes la técnica neuroaxial fue la estrategia anestésica única en el 95% de las pacientes, resultando segura bajo la perspectiva de atención de calidad en la paciente obstétrica. El análisis está limitado por tener un diseño retrospectivo, no aleatorizado, permitiendo confusiones no reconocidas al igual que el número limitado de pacientes con anestesia general limita las comparaciones estadísticas. 

John C. Markley, MD, PhD,* Michaela K. Farber, MD, MS,† Nicola C. Perlman, BA,‡ and Daniela A. Carusi, MD, MSc§

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Pregnancy Outcomes In Women With Heart Disease. The CARPREG II study.

Silversides C; Grewal J; Mason J; Serner M. J Am Coll Cardiol 2018; 71:2419-30.

Este estudio es la continuación del CARPREG, estudio multicéntrico canadiense que permitió tener estrategias de estratificación del riesgo cardiovascular en la paciente embarazada en las últimas dos décadas. Ahora se propuso definir los factores de riesgo más importantes para complicaciones cardíacas y muerte de pacientes embarazadas con enfermedad cardiaca congénita y adquirida e incluyen además pacientes con eventos previos de cardiomiopatía periparto (desenlaces que incluyen: paro cardiaco, arritmias sostenidas, edema pulmonar, falla cardiaca derecha, infarto cerebral o ataque isquémico, tromboembolismo cardiaco, infarto agudo de miocardio y disección vascular).

Se analizaron datos de 1938 embarazos que llegaron a más de 20 semanas de edad gestacional, en un período de tiempo comprendido entre 1994 y 2014.

Se describe una tasa de eventos adversos cardiacos en el 16 % de ellas, con muerte de origen cardíaco solo en el 0.6 % de todos los embarazos. El 64 % de los eventos se presentaron anteparto siendo las arritmias la complicación más frecuente en este grupo de pacientes, el otro momento de mayor incidencia de complicaciones es el postparto inmediato. Se hizo un análisis estadístico univariado y multivariado encontrando luego de este último, 10 factores independientes para el desarrollo de los eventos cardiacos maternos primarios previamente mencionados que están agrupados en tres categorías; estas son: 1. Cinco factores cardíacos generales: eventos cardíacos previos (falla cardiaca previa, infarto cerebral o isquemia transitoria), Estado funcional de NYHA > II, lesión obstructiva del corazón izquierdo (mitral o aórtica) disfunción ventricular sistólica izquierda, y ausencia de intervenciones cardíacas previas. 2: cuatro lesiones específicas: prótesis valvular mecánica, enfermedad arterial coronaria, aortopatía de alto riesgo e hipertensión pulmonar. 3. Evaluación cardíaca tardía en el embarazo. Basado en esta caracterización el grupo propone un SCORE llamado CARPREG II dándole mayor peso a la presencia de prótesis valvulares mecánicas, la presencia de arritmias y estado funcional NYHA mayor de III o cianosis.

¿Por qué es importante esta publicación para el  manejo pacientes obstétricas de alto riesgo?

Es importante porque nos permite conocer de una manera más objetiva los principales factores de riesgo de la paciente embarazada con cardiopatía, porque además nos hace un llamado a hacer parte más activa en la planeación del desenlace de estos embarazos de alto riesgo desde el punto de vista interdisciplinario, ya que este nuevos SCORES tiene un alto índice de discriminación de las pacientes con más riesgo e incluye de manera uniforme todas las cardiopatías. Siendo la cardiopatía de la gestante la primera causa de muerte materna de causa indirecta, es importante adoptar estrategias de estratificación del riesgo.

Una de las limitaciones de esta publicación es la exclusión de aquellas pacientes con desenlaces antes de la semana 20 de edad gestacional y la posibilidad de tener una escasa representación de aquellas patologías congénitas más complejas y de más escasa presentación. 

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