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Anestesia regional y COVID-19 - RECOMENDACIONES

Ángela M. Ríos M. | Especialista en Anestesiología, master en Anestesia regional.  Clínica Comfamiliar y Liga contra el cáncer. Pereira – Colombia.
María Isabel Vásquez S | Especialista en Anestesiología, presidente LASRA. Clínica Incodol. Medellín– Colombia.
Juliana Caicedo S | Especialista en Anestesiología, fellow en anestesia obstétrica. Clínica Comfamiliar. Pereira – Colombia.
Laura Girón A. | Especialista en Anestesiología, fellow en anestesia regional. Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín – Colombia.


Introducción

Desde inicios del 2020 fue reportado en China un nuevo virus zoonótico que nunca antes había infectado a los humanos y al cual se le dio el nombre de coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Éste se ha diseminado rápidamente a nivel mundial, declarándose pandemia en el mes de marzo por la OMS. El SARS-CoV-2 genera una enfermedad a la cual se le ha llamado COVID 19 y se caracteriza principalmente por causar un síndrome respiratorio agudo severo. Este virus tiene una alta trasmisión de persona a persona ya sea por contacto directo y por gotas (1). 

Su presentación clínica en la mayoría de los pacientes se caracteriza por: tos, fiebre persistente, disnea, mialgias, dolor torácico, rinorrea y en pocos casos nauseas, vómito y diarrea (2). De los pacientes infectados, se calcula que cerca del 20% presentará algún grado de disnea, 41% necesitará de oxigeno suplementario, 5% estará críticamente enfermo y 2,3% necesitará ventilación mecánica invasiva (3).

Por la facilidad en la transmisión del virus, una de las medidas de contención de la infección a nivel comunitario se enfoca a el aislamiento social, higiene ambiental, uso de soluciones alcohólicas en manos y superficies y protección personal. En el ambiente hospitalario, las recomendaciones se enfocan en un control estricto del ingreso de pacientes y familiares, controles administrativos y ambientales de diversos procesos, implementación de protocolos en distintas áreas y el uso apropiado de elementos de protección personal (4).  

Actualmente, con el aumento exponencial del número de casos, tanto diagnosticados, como asintomáticos no diagnosticados, los anestesiólogos nos enfrentamos al manejo de estos pacientes en situaciones emergentes que requieren manejo quirúrgico, y por lo tanto hace indispensable que en todos los escenarios se tomen mayores precauciones en la protección del personal de salud, además de adaptar la práctica de procedimientos anestésicos que reduzcan al máximo la exposición de secreciones respiratorias del paciente y el riesgo de transmisión viral peri-operatoria al personal de salud y a otros pacientes (5).

Las recomendaciones, se enfocan en disminuir los procedimientos que generen aerosoles durante la anestesia general como: 

  • Ventilación con máscara de bolsa
  • Succión abierta de vía respiratoria
  • Fibrobroncoscopias – lavados bronquiales 
  • Terapia respiratoria
  • Nebulizaciones
  • Intubación endo-traqueal

Una de las opciones, para disminuir el riesgo de manipular la vía aérea, y las eventuales complicaciones pulmonares (laringo-espasmo, bronco-aspiración, etc.) que se pueden derivar en pacientes que ya tienen compromiso de su sistema respiratorio, es el uso de técnicas regionales (bloqueos de nervios, técnicas neuro-axiales), con la ventaja adicional, que estas técnicas ofrecen excelente manejo del dolor, disminuyen el consumo de opioides, las náuseas y vómitos en el postoperatorio, y la posibilidad de que se presente disfunción cognitiva y delirio en el postoperatorio (6). 

Las recomendaciones puntuales al momento de practicar un procedimiento de anestesia regional van dirigidas a adoptar medidas que beneficien al paciente, al equipo quirúrgico y a la prevención de infecciones. 

Fase de preparación: 

  • Ingreso del paciente al quirófano con máscara quirúrgica minimizando, en la medida de lo posible, el recorrido. Sería preferible si previamente el hospital define un recorrido único para este tipo de pacientes, limitando la posibilidad de encontrar otro personal.
  • Si es posible, tener un formato digital de consentimiento informado, para disminuir el riesgo de contaminación del papel. 
  • Se le debe explicar al paciente la técnica, cuáles pueden ser las limitaciones, los beneficios y las posibles complicaciones. 
  • El paciente se debe valorar, y si es posible, realizar el bloqueo en la sala de cirugía. Es recomendado planear la recuperación del paciente en el quirófano, y si no es posible, se debe asignar un área donde se limite la contaminación o considerar, de acuerdo al estado del paciente, su traslado al aérea asignada en el hospital. 
  • Protección del personal de salud con gafas o cubiertas, gorro, traje anti-fluido, y doble protección con guantes. El uso de mascara N95 o purificadores de aire en el anestesiólogo es aconsejable, aunque se deja a discreción de quien realice el procedimiento, teniendo en cuenta el lugar del bloqueo, el paciente y si el bloqueo es anestésico o analgésico.
  • Sólo debe estar el personal de salud necesario para realizar el procedimiento. 
  • Tener listos los implementos necesarios en la sala de cirugía. Lo que no se utilice debe ser desechado. 
  • Si el bloqueo es analgésico se recomienda realizarlo al inicio y con el paciente despierto para disminuir el riesgo de contaminación al manipular la vía aérea. 
  • Si utiliza bloques para sostener las extremidades, recuerde cubrirlos con implementos que puedan ser desechados luego. 

Equipo: 

  • Se recomienda dejar solo lo que se vaya a utilizar del equipo de ultrasonido (retirar otros transductores).
  • Limpiar el equipo con la solución recomendada antes y después de realizar el procedimiento (amonio cuaternario). 
  • Los equipos de ultrasonido tienen múltiples superficies de contacto, por lo cual se recomienda colocar un protector plástico transparente que cubra el equipo pero que permita obtener imágenes ecográficas adecuadas (Figura 1). 
  • Los transductores deben estar protegidos. Una de las opciones es cubrir los 2/3 proximales del cable con un protector plástico, y en el tercio distal colocar un segundo protector estéril, que sería la parte que estaría en contacto con el paciente. Esto facilita la limpieza del equipo. 
  • No se recomienda hacer evaluación ecográfica del paciente sin tener cubierto el equipo y el transductor.
  • Tener listo los implementos y medicamentos que se van a utilizar. Para optimizar recursos, se recomienda envasar por separado el gel de ultrasonido y soluciones de limpieza (Figura 2). 

Durante el procedimiento de Anestesia Regional

  • Sedación: 
  • En la medida de lo posible, siempre y cuando el paciente lo acepte, evitar la sedación. En caso de decidir usar sedación, debe tenerse precaución y estricta monitoria, teniendo en cuenta que estos pacientes tienen de base una enfermedad respiratoria y potencialmente una menor reserva pulmonar.
  • Evitar medicamentos con riesgo alto de generar apnea o que sean de larga duración. 
  • Monitoria estricta de la saturación de Oxigeno. 
  • Aunque se recomienda la monitoria del EtCO2, no es aconsejable conectar la línea de CO2 directamente para evitar la contaminación del monitor. La frecuencia respiratoria puede ser monitorizada con observación clínica o por sistemas de electrocardiograma que usen pletismografia de impedancia. 
  • La oxigenoterapia es considerada como un factor de riesgo que aumenta la diseminación de los aerosoles y por lo tanto el riesgo de infección, por lo que se recomienda NO utilizar suplementos de O2 por medio de ventury, bolsa mascara, ventilación con presión positiva, y cánulas de alto flujo nasal. 
  • El paciente debe permanecer con mascara facial todo el tiempo, y si se requiere suplemento de 02, colocar cánula nasal al menor flujo tolerado por debajo de la máscara quirúrgica.

Bloqueo de nervio periférico

  • Debe ser realizado por quien tenga más experiencia y en el menor tiempo posible, preservando los estándares de seguridad del procedimiento (uso de agujas adecuadas, ver las estructuras, visión continua de la aguja, si hay parestesias retirarse, aspiraciones frecuentes, cálculo de acuerdo al peso del paciente para determinar la dosis de anestésicos locales, etc.) 
  • Recuerde que, si el bloqueo es analgésico, se beneficia de colocar solamente bupivacaina en concentraciones menores al 0,25%. 
  • Si el bloqueo es anestésico puede realizar la combinación de lidocaína (>1%) y bupivacaina (>0,25%)
  • Prefiera los bloqueos infraclavicular y axilar en cirugías de extremidad superior, para disminuir el riesgo de bloqueo del nervio frénico y parálisis diafragmática en un paciente que tiene un con compromiso de su parte respiratoria. 
  • En cirugías de hombro, tenga presente las estrategias de ahorro diafragmático para evitar el riesgo de falla ventilatoria (bloqueo de nervio supra-escapular en región posterior más: bloqueo de nervio axilar o bloqueo infraclavicular). Debe tenerse en cuenta que estos bloqueos no han demostrado utilidad como técnica anestésica única y que son inferiores en analgesia comparado con el bloqueo Interescalénico clásico. 
  • Es muy importante valorar el bloqueo antes de que se inicie el procedimiento, y definir la necesidad de bloqueos suplementarios o de rescate o el cambio hacia una anestesia general. Esto con el fin de evitar cambios de último minuto en el manejo anestésico en medio del acto quirúrgico, ya que esto pondría en riesgo el personal en caso de no estar utilizando los elementos de protección personal. 
  • Determine de acuerdo al paciente y a la cirugía en uso de técnicas regionales continuas (catéteres peri-neurales), sopesando el riesgo / beneficio de controles y riesgo de infección por COVID 19.

Anestesia espinal y epidural 

  • A pesar de que la evidencia es limitada, es uso de técnicas neuro-axiales no está contraindicada en infección por COVID 19 (7). 
  • Se recomienda la dosis adecuada de anestésico local, ya que, por tratar de agilizar la recuperación del paciente disminuyendo la cantidad de anestésico local, pueda requerir una conversión a anestesia general. 
  • Debido al reporte de trombocitopenia en algunos pacientes infectados, se considera pertinente un conteo de plaquetas reciente antes de realizar la punción (8). 

-       Es aconsejable evitar el goteo de líquido cefalorraquídeo (LCR) luego de realizar la punción, porque se ha aislado el virus del LCR en pacientes que sufrieron encefalitis por COVID-19 (8). -       Aunque no se ha observado susceptibilidad para presentar hipotensión en anestesia espinal en las embarazadas infectadas con COVID 19, una pequeña serie de casos sugiere la posibilidad de hipotensión intraoperatoria excesiva cuando no se han usado en forma profiláctica vasopresores (9). Por lo que se debe estar preparado para el manejo de la hipotensión.  -       En el caso de presentar cefalea post-punción, no hay evidencia actual disponible, el uso de medidas conservadoras es la primera elección. El bloqueo del ganglio esfeno palatino no se recomienda por ser un procedimiento que puede generar aerosoles y aumenta el riesgo de infección al personal de salud. -       En el caso del parche hemático, se debe balancear riesgo / beneficio y solo hacerlo cuando la cefalea es severa y no responde a ninguna medida conservadora, por la posibilidad de colocar sangre con virus en el espacio peridural, especialmente cuando la enfermedad está en una fase activa.

Descontaminación del equipo: 

  • Las bolsas plásticas deben ser retiradas del equipo y desechadas. 
  • Limpiar el equipo con amonio cuaternario y se debe dejar en un lugar para irradiación ultravioleta o vaporización con peróxido de hidrogeno antes de volver a ser usado (10). 

Manejo de complicaciones: 

Toxicidad por anestésicos locales: 

  • Si el paciente desarrolla síntomas o signos de toxicidad por anestésicos locales, se debe declarar una crisis, y solicitar ayuda por personal que ingrese adecuadamente protegido en el menor tiempo posible. El manejo de la toxicidad sigue los mismos protocolos establecidos previamente (RCP, emulsión de lípidos).
  • Es recomendado revisar que en el carro de paro no haya medicamentos de poco uso, para disminuir la cantidad de implementos que ingresan a la sala. Es importante que haya una persona fuera de la sala de cirugía, para que traiga lo que eventualmente se pueda necesitar. 

Figura 1

 

Figura 2

 

 

 

Bibliografía

  • Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus–infected pneumonia. N Engl J Med 2020. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001316.
  • Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020. DOI: https:// doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7.
  • Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032.
  • World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance: infection prevention and control / WASH. Available from URL: https://www.who.int/emergencies/diseases/ novel-coronavirus-2019/technical-guidance/infection-prevention- and-control (accessed March 2020).
  • Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China. JAMA 2020. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020. 2648.
  • Hutton M, Brull R, Macfarlane AJ. Regional anaesthesia and outcomes. BJA Educ 2018; 2: 52-6.
  • Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP). Interim considerations for obstetrical anesthesia care related to COVID19. Updated March 18, 2020. Available at https://soap.org/education/provider-education/expert-summaries/interim-considerations-for-obstetric- anesthesia-care-related-to-covid19/. Accessed March 31, 2020.
  • Uppal, R.V. Sondekoppam, C.A. Lobo, S. Kolli, H.K.P. Kalagara. Practice Recommendations on Neuraxial Anesthesia and Peripheral Nerve Blocks during the COVID-19 Pandemic. A Joint Statement by the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) and European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy (ESRA). https://www.asra.com/page/2905/practice-recommendations-on-neuraxial-anesthesia-and-peripheral-nerve-blocks.
  • Chen R, Zhang Y, Huang L, Cheng BH, Xia ZY, Meng QT. Safety and efficacy of different anesthetic regimens for parturients with covid-19 undergoing cesarean delivery: a case series of 17 patients. Can J Anaesth. 2020; 2020 Mar 16. doi: 10.1007/s12630-020-01630- [Epub ahead of print]. 


  • Lie SA, Wong SW, Wong LT, Wong TGL, Chong SY. Practical considerations for performing regional anesthesia: lessons learned from the COVID-19 pandemic. Can J Anaesth. 2020 Mar 24. doi: 10.1007/s12630-020-01637-0. [Epub ahead of print]. Review. PubMed PMID: 32212103; PubMed Central PMCID: PMC7095295.
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