Anestésicos Locales en Cirugía Plástica

Anestésicos Locales en Cirugía Plástica

 INTOXICACIÓN POR ANESTÉSICOS LOCALES

La toxicidad sistémica por anestésicos locales es un evento adverso potencialmente mortal asociado con la utilización cada vez más frecuente de técnicas de anestesia local (AL) en varios entornos de atención médica, con una incidencia que actualmente se estima que es 0.03%, o 0.27 episodios por 1,000 bloqueos nerviosos periféricos. La evolución de las técnicas de AL, como la aparición de enfoques de plano fascial de alto volumen, el creciente uso de las técnicas de catéter continuo, empleando múltiples técnicas de AL en el mismo paciente y el uso de anestesia tumescente contribuyen al desarrollo continuo de riesgos. La fisiopatología subyacente y su tratamiento han sido objeto de una importante investigación en los últimos años, y nuestro entendimiento de estos ha evolucionado sustancialmente.

La dosis segura de lidocaína (dietilglicinaxilidida) se ha establecido como 35 mg / kg durante la liposucción, en comparación con 7 mg / kg recomendado por la FDA de los Estados Unidos y los fabricantes. Algunos autores han sugerido usar hasta 55 mg / kg sin peligro.

La lidocaína se administra sistémicamente como un fármaco antiarrítmico y tiene una ventana terapéutica relativamente estrecha (concentración terapéutica en sangre de 1 a 5 mcg / ml). En concentraciones más altas, el medicamento puede producir serios trastornos del sistema nervioso central, que incluyen ansiedad, agitación, psicosis, convulsiones y / o coma y toxicidad cardiovascular, incluidas arritmias e hipotensión. En la literatura se han notificado casos raros de sospecha de toxicidad por lidocaína durante cirugías del contorno corporal; sin embargo, según múltiples estudios clínicos, se pueden administrar grandes dosis de lidocaína durante la liposucción de forma segura debido a (1) dilución en solución humectante, (2) infiltración lenta en un espacio pobremente vascularizado, y (3) el efecto vasoconstrictor de la epinefrina, que retrasa y disminuye la absorción sistémica de la droga, reduciendo así su nivel sanguíneo máximo y prolongando su efecto en el tejido periférico.

En el 2004 se realizó un estudio donde cinco mujeres voluntarias entre las edades de 29 y 40 años se sometieron a liposucción. De lidocaína se infiltraron de 1577 a 2143 mg, (correspondientes a 19,9 a 27,6 mg / kg) durante el procedimiento. Los niveles de lidocaína y monoetilglicinaxilidida (su metabolito activo) en sangre y lipoaspirado fueron evaluados perioperatoriamente. Los niveles de lidocaína tisular y monoetilglicinaxilidida se midieron después de la operación utilizando una técnica de microdiálisis in vivo. El pico (máximo) de concentración de lidocaína más monoetilglicinaxilidida fue de 2,2 a 2,7 mcg / ml. El tiempo para alcanzar el pico de lidocaína más monoetilglicinaxilidida fue de 8 a 28 horas después de la infiltración. La lidocaína absorbida se estimó en 911 a 1596 mg; por lo tanto, 45 a 93 por ciento (media, 64 por ciento) de la dosis infiltrada fue finalmente absorbida. El análisis de lo lipoaspirado mostró que del 9,1 al 10,8 por ciento (media, 9,7 por ciento) de la dosis infiltrada se eliminó durante el procedimiento. Se demostraron niveles de lidocaína en el tejido por debajo de 5 mcg / ml de 4 a 8 horas después de la operación. El pico de concentración de lidocaína más monoetilglicinaxilidida estaba dentro de límites seguros en este grupo de sujetos. 

DEFINICION

Frecuencias reportadas de toxicidad sistémica causada por los anestésicos locales varían ampliamente, de aproximadamente 1/500 a 1 / 10,000, debido a la falta de una definición estándar para toxicidad sistémica por anestésico local, y porque la incidencia de las tasas difieren según la técnica del bloqueo y la ubicación. Si bien las cifras precisas no están disponibles, ha habido casos raros que progresaron a colapso circulatorio sistémico. La toxicidad de los anestésicos locales puede ocurrir en cualquiera de una gama de situaciones en las que se utilizan estos agentes. Mientras se ha informado que el bloqueo nervioso guiado por ultrasonido reduce la frecuencia de toxicidad por anestésico local, el casual uso de grandes dosis de anestésicos locales en bloqueos nerviosos sin comprender completamente las propiedades y toxicidades de estas drogas es extremadamente peligroso. Por lo tanto, crear un protocolo estándar para prevenir, diagnosticar y apropiadamente tratar la toxicidad sistémica de los anestésicos locales conlleva un gran significado.

Prevención

La prevención sigue siendo la herramienta más importante en el enfrentamiento de una ISAL. Durante estas tres últimas décadas se han incorporado distintas recomendaciones destinadas a disminuir el riesgo de intoxicación considerando cambios en la técnica de inyección, disminución de dosis, uso de coadyuvantes, de AL menos tóxicos y de nuevos instrumentos que facilitan la práctica de la anestesia. Actualmente, el uso del ultrasonido permite visualizar directamente las estructuras vasculares, disminuir masa de droga y además, brinda signos indirectos de inyección intravascular. La realización de bloqueos bajo visión ecográfica permite ver en tiempo real la distribución de la solución inyectada, que será visible como una imagen hipoecogénica (negra), que al estar ausente durante la inyección, debe hacer sospechar en una inyección intravascular.  

 A continuación se resumen las recomendaciones más ampliamente aceptadas:

1.- Preparación:

a) Realizar bloqueos regionales en lugares en que se disponga de todo lo necesario para efectuar reanimación cardiopulmonar.

b) Realizar bloqueos con un conocimiento adecuado de la técnica (abordaje y anatomía).

c) Elegir drogas menos tóxicas, inyectando la menor masa necesaria y considerar ajuste de dosis (edades extremas, patologías asociadas y embarazo).

2.- Pretratamiento:

Sedación con benzodiazepinas (eleva umbral a la convulsión). Su uso es discutido ya que los pacientes podrían tener mayor dificultad en informar compromiso de conciencia, pero se recomienda su administración previa al procedimiento. No existe recomendación para sedar con opioides ya que no aumentan el umbral convulsivo y además pueden retardar la respuesta frente a la dosis de prueba con epinefrina.

3.- Dosis test de epinefrina para detectar inyección intravascular inadvertida:

Teóricamente, la administración de 15 μg EV de epinefrina a una dilución de 5-15 μg ml, debería producir en el paciente un aumento de la frecuencia cardíaca de más de 10 latidos por minuto y/o, aumento de la presión arterial sistólica de más de 15 mmHg a los 40 segundos. Este test se ve afectado por embarazo, edad avanzada, dolor, ansiedad, drogas como betabloqueadores, opiodes, benzodiazepinas, clonidina y anestesia general. Existe controversia en relación a su uso en obstetricia, pediatría y en pacientes cardiópatas, sin embargo, se recomienda practicarlo por lo simple y fácil de realizar, sobretodo en bloqueos que requieran una gran masa de AL.

4.- Inyección lenta y aspiración frecuente: Una maniobra fácil de realizar y que permite identificar precozmente signos de intoxicación y la presencia de la aguja dentro de un vaso. Se sugiere inyectar 5 ml cada 10 segundos. Algunos autores sugieren incluso esperar 30 - 40 segundos cada 5 ml sobre todo en bloqueos más craneales.

5.- Vigilancia: Los pacientes deben ser permanentemente vigilados durante la inyección y también posterior al procedimiento anestésico. El inicio de los síntomas puede retardarse hasta 20 - 30 minutos en ISAL, producto de bloqueos periféricos (femoral, ciático) o anestesia tumescente (cirugía plástica).

Diagnóstico

El diagnóstico de toxicidad por anestésicos locales se basa en la clínica, características que aparecen después de la administración. Por lo tanto, el cuidado, la observación y el seguimiento del paciente son importantes.

Signos y síntomas

Signos y síntomas neurológicos. Inicialmente, los síntomas de excitación causados ​​por el bloqueo de las neuronas inhibidoras, como entumecimiento de lengua y labios, sabor metálico en la boca, locuacidad, articulación difícil, agitación, mareos, discapacidad visual y auditiva, inestabilidad y convulsiones se manifiestan. Después de esto, se bloquea la ruta excitadora, que se acompaña de síntomas inhibitorios como delirio, pérdida de conciencia y problemas respiratorios. En aproximadamente el 60% de los casos existe este típico cuadro neurológico. Los síntomas empeoran gradualmente; sin embargo, las convulsiones o el paro cardíaco pueden ocurrir más precipitadamente.

Signos y síntomas cardiovasculares. Los síntomas pueden estar acompañados de hipertensión, taquicardia y contracciones ventriculares prematuras. Esto es seguido por signos de inhibición, como bradicardia sinusal, alteraciones de la conducción, colapso circulatorio y asistolia. Sin embargo, en algunos casos, como la inyección directa de anestesia local en un vaso sanguíneo, el colapso circulatorio puede ocurrir sin signos neurológicos característicos. Los signos electrocardiográficos son prolongación de PR y QRS ensanchado

Síntomas atípicos. Solo el 16% de los pacientes presentan síntomas precursores y, en 41%, los signos y síntomas son los síntomas tardíos o los síntomas circulatorios aparecen sin alteraciones neurológicas. Tales síntomas atípicos están asociados con la presencia preoperatoria de enfermedades subyacentes involucrando el sistema cardiovascular o nervioso. Adicionalmente, la detección de síntomas puede retrasarse con anestesia general o sedación profunda.

Tiempo de aparición

El tiempo necesario para que aparezca la toxicidad sistémica varía. Los síntomas aparecen en la mitad de los casos dentro de los 50 segundos de administración y en tres cuartos de los casos dentro de los 5 min. Hay tipos inmediatos causados ​​por inyección intravascular directa y tipos tardíos que ocurren después de que el medicamento migra del tejido o se acumulan metabolitos activos. En tipos inmediatos, el inicio es causado por inyección en la cabeza o vasos del cuello, como las arterias carótidas o vertebrales. En tipos retrasados, el inicio después de una sobredosis o después de un aumento gradual en los niveles sanguíneos. El inicio puede no ocurrir durante varios días después de comenzar la infusión continua. Con una sola administración, el inicio a veces no ocurre hasta 15 minutos o más después de la administración; por lo tanto, cuando grandes dosis son utilizadas, los pacientes deben ser observados durante al menos 30 min.

Tratamiento

Depende de la severidad y las manifestaciones presentes. Durante muchos años el manejo consistía en medidas de soporte, pero ahora contamos con lo que parece ser un antídoto adecuado: la infusión de lípidos intravenosos. Aunque la evidencia en el manejo de la toxicidad sistémica por anestésicos locales no es del más alto nivel, debido a los impedimentos éticos que aparecen en la investigación en toxicología y situaciones de emergencia, existen unas medidas que parecen ser efectivas. 

En el paro cardíaco, el algoritmo de reanimación cardiopulmonar de la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) sigue siendo el estándar, pero hay que tener en cuenta algunas modificaciones específicas para la situación. Si las manifestaciones son menos severas, los principios de soporte y monitoría son útiles. Con la aparición de cualquier síntoma debe pensarse de inmediato en el manejo de la vía aérea: se debe administrar oxígeno y evaluar la permeabilidad de la vía aérea, y si se considera que no está adecuadamente permeable, proceder a intubar al paciente. Esto contrasta con la recomendación actual de la American Heart Association (AHA, por sus siglas en inglés) en reanimación, donde la prioridad es la circulación, mientras que el manejo de la vía aérea es secundario; la razón es que la acidosis, la hipoxemia y la hipercapnia empeoran el pronóstico del paciente. Si se identifica una arritmia esta debe manejarse, nuevamente, según las guías de la AHA, que plantean que en las taquicardias inestables se debe hacer cardioversión, en tanto que las estables recibirán manejo farmacológico; y si hay bradicardias, pensar en marcapasos transcutáneo o transvenoso y soporte con cronotrópicos positivos (adrenalina o dopamina). La presencia de síntomas cardiovasculares debe hacer pensar en el uso inmediato de emulsiones lipídicas. Los antiarrítmicos son la alternativa de soporte cuando no hay respuesta a las emulsiones o cuando no hay disponibilidad de las mismas. Debe recordarse que no se debe administrar lidocaína o calcio-antagonistas como antiarrítmicos y, si se requiere un antiarrítmico, la alternativa adecuada es la amiodarona.

Con los síntomas de toxicidad cardiovascular se deben tener en mente el uso de vasoactivos e inotrópicos como medidas de soporte, pero hay que tener en cuenta algunas consideraciones: si hay paro cardiorrespiratorio el uso de dosis altas de epinefrina empeora el pronóstico neurológico, por lo que la recomendación de la AHA de suministrar 1 mg de epinefrina cada 3 a 5 minutos, no aplica en esta situación, teniendo mejor respuesta con dosis entre 10 y 100 mcg en intervalos similares. El uso de vasopresina también se ha asociado a peor desenlace funcional, en especial si se usa conjuntamente con emulsiones lipídicas, pues impiden que la vasopresina tenga efecto vasopresor.

Las instalaciones que usan anestésicos locales deben mantener un stock de emulsión de lípidos al 20% en sus farmacias. Departamentos que usan anestesia local con frecuencia (cirugía, obstetricia) debe mantener un stock de emulsión lipídica (almacenada en temperatura ambiente) que puede usarse inmediatamente.

  •  LISTA DE CHEQUEO PARA EL TRATAMIENTO DE TOXICIDAD SISTÉMICA POR ANESTÉSICOS LOCALES DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIA REGIONAL Y MEDICA DEL DOLOR (ASRA)
  • 1. Parar la inyección del anestésico local.
  • 2. Pedir ayuda.
  • Considerar la emulsión de lípidos ante el primer signo de toxicidad severa por anestésicos locales.
  • Pedir el kit de rescate para intoxicaciones por anestésicos locales.
  • Alertar al equipo de circulación extracorpórea más cercano (la reanimación puede ser prolongada).
  • 3.Manejo de la vía aérea.
  • Administrar oxígeno al 100%, evitar la hiperventilación, dispositivos avanzados para el manejo de la vía aérea si es necesario.
  • 4.Control de convulsiones.
  • Preferiblemente con benzodiacepinas.
  • Evitar grandes dosis de propofol, especialmente en pacientes inestables hemodinámicamente.
  • 5.Tratar la bradicardia y la hipotensión. Si hay ausencia de pulso iniciar RCCP (como se mostró en el diagrama anterior).
  • 6.Iniciar emulsión de lípidos al 20% (la precisión en el volumen y la velocidad de infusión no son necesarios).
  • Pacientes mayores de 70Kg bolo de 100 ml rápidamente en 2-3 minutos. Continuar infusión de 200 – 250 ml en 15 – 20 minutos.
  • Pacientes menores de 70Kg bolo de 1,5 ml/Kg rápidamente en 2 – 3 minutos. Continuar infusión de 0,25 ml/Kg/min (peso ideal).
  • Si el paciente continua inestable, repetir el bolo una o dos veces y aumentar la tasa de infusión al doble. Estar alertas a la dosis límite de 12 ml/Kg.
  • El volumen total de la emulsión de lípidos puede ser aproximadamente de 1 litro en una reanimación prolongada (> 30 minutos).
  • 7.Continuar monitoria.
  • Mínimo por 4 – 6 horas luego de un evento cardiovascular.
  • Mínimo por 2 horas luego de un evento limitado al sistema nervioso central.
  • 8.No exceder la dosis de 12 ml/Kg de la emulsión de lípidos (especialmente en adultos y niños pequeños).

BIBLIOGRAFIA

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3.Local anesthetic systemic toxicity: current perspectives Local and Regional Anesthesia 2018:11 35–44.

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MARCO AURELIO PALOMINO VARGAS

Anestesiólogo Universidad Surcolombiana

Miembro del Comité Nacional de Anestesia para Cirugía Plástica de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación.

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Trauma de Vena Cava Inferior Durante Liposucción en Posición Prono

Resumen

La liposucción se ha popularizado debido a su clasificación como una cirugía cosmética menor, baja en riesgos y alta en beneficios. Sin embargo, las cifras reales de las posibles complicaciones con consecuencias fatales son subestimadas debido al bajo número de reportes que conllevan a un sesgo. El tromboembolismo pulmonar y la perforación de víscera hueca se consideran las principales causas de muerte, aun cuando el 70% de estas ocurren en las primeras 24 horas. En este trabajo reportamos por primera vez el trauma de vena cava inferior durante la liposucción de la región posterior del cuerpo. Esta es una complicación real que tiene lugar durante el período intra o postoperatorio inmediato. La recomendación es que si un paciente se torna inestable hemodinámicamente en una liposucción, debe ser manejado según el protocolo ATLS (del inglés Advanced Trauma Life Support).

Palabras Claves:cirugía plástica, liposucción, complicaciones mortales, trauma vascular mayor, vena cava inferior.

Introducción

El trauma de vena cava ha sido escasamente reportado, incluso en cirugía vascular (0.5 - 5%). La mayoría de casos son por arma de fuego, unos pocos por arma blanca y ninguno por cánulas de liposucción; aún cuando durante este procedimiento existe un riesgo latente de perforación, debido a que la cánula entra cientos de veces en el tejido.

Algunos estudios muestran que 1 de cada 7 muertes durante la liposucción son secundarias a perforaciones1. Los casos que ocurren en las primeras 24 horas probablemente tienen un origen secundario al trauma y sangrado. La hemorragia, peri operatoria o posoperatoria, puede ocurrir tanto por la técnica quirúrgica como por una coagulopatía o un trauma vascular mayor2. Esta última complicación ha sido reportada sólo de manera anecdótica3.

La liposucción en la región posterior del cuerpo tiene un riesgo inherente de lesión vascular mayor, específicamente del sistema porto-cava y sus ramas. Este accidente no ha sido antes descrito, aun cuando es real y, hasta la fecha, 100% fatal. En este trabajo presentamos una revisión de cuatro casos clínicos reales de trauma vascular mayor con consecuencias fatales durante la liposucción, junto con el diagnóstico final de muerte. Adicionalmente, a partir de la experiencia clínica, describimos probables formas de prevención y manejo.

Descripción del Caso Clínico

A través del testimonio del anestesiólogo presente, por primera vez se reportan los antecedentes de cuatro casos de trauma vascular mayor durante el período intra o postoperatorio inmediato a la liposucción de la región posterior del cuerpo en mujeres de edades entre 18-45 años (ASA 1 y sin antecedentes de importancia en la historia clínica).

En las cuatro cirugías, con el fin de disminuir el sangrado, primero se infiltró solución de Klein en el tejido graso por medio de la cánula de infiltración. Segundo, dependiendo de las zonas a trabajar y la extensión, el paciente se posicionó en decúbito supino, prono o lateral y se lavó con soluciones antisépticas. Una vez fijada la primera posición, se abrieron los puertos (pequeñas incisiones)por donde ingresó la cánula y el cirujano procedió a dirigirla hacia las zonas donde se encontraba la grasa a extraer. Aquí se mantuvo un movimiento rítmico de entrada y salida de la cánula para desprender y aspirar el tejido graso hasta que el cirujano consideró, según su experiencia, que la zona estaba terminada. Por lo general, las cánulas utilizadas tienen una longitud de 50 cm, permitiendo así durante su manipulación, un alcance considerable y ángulos muy amplios. Finalmente, el paciente se giró en bloque de una posición a otra y se repitió el procedimiento anterior hasta cubrir todas las áreas corporales deseadas.

Las coincidencias encontradas entre los cuadros clínicos descritos por los cuatro anestesiólogos incluyen la fase del procedimiento, la posición del paciente, los signos de descompensación y el desenlace: en la fase final de la liposucción, el paciente en posición prono y manteniendo una presión arterial normal durante toda la cirugía, es volteado a posición supino e inmediatamente se presenta una caída súbita de la capnografía, junto con cambios electrocardiográficos de isquemia o arritmias inespecíficas; presentándose incluso hipotensión en algunos casos. En este punto, la respuesta a la reanimación cardiopulmonar es nula, no obteniéndose un adecuado gasto cardíaco en acuerdo a la capnografía constantemente baja. Finalmente, cabe mencionar que en la mitad de los casos se observó una cianosis parecida al edema en esclavina.

Mecanismo del trauma

A continuación se exponen los mayores factores de riesgo en la región posterior del cuerpo junto con cuatro imágenes anatomo-patológicas que revelan detalles del posible mecanismo del trauma: 

por Autor
  • 1.El principal abordaje de la cánula en la región lumbar es a nivel del sacro, formándose un ángulo agudo entre ésta y la lordosis de la columna. Esta posición es riesgosa y no hay forma de disminuirla con el movimiento angular de la cánula, existiendo una permanente pérdida de visión y palpación de la punta (Figura 1).
  • 2.El ángulo que forma la cánula con la lordosis de la columna lumbar es imposible de corregir con la posición de la mesa quirúrgica o rollos (Figura 2).
  • 3.El triángulo de Grynfelt en la región lumbar, conocido por ser la zona donde se presentan hernias de contenido abdominal espontáneas que llevan su mismo nombre, contrario a lo que se cree, es una zona de músculos planos sobrepuestos con un grosor de 2 a 3 cm lo que muestra su debilidad. La cánula pasa múltiples veces por este lugar con un ángulo desfavorable (Figura 3).
  • 4.La vena cava inferior en su ascenso desde la unión de las iliacas viaja retroperitoneal, posterior al colon ascendente, pegada a la pared muscular lumbar y se desvía lateralmente a la derecha de la columna ósea para ingresar al hígado, lo cual la hace vulnerable al trauma penetrante posterior (Figura 4).

Discusión

En la actualidad, la liposucción es el procedimiento cosmético más realizado a nivel mundial. Este patrón se repite en los cinco países donde más se efectúan intervenciones estéticas: Estados Unidos, Brasil, China, Japón y México4. Según la base de datos de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica y Estética, durante el año 2016 se reportaron 414.335 liposucciones realizadas por cirujanos plásticos en los Estados Unidos5. Su popularidad obedece a su indiscriminada comercialización como una cirugía cosmética menor, baja en riesgos y alta en beneficios1. Sin embargo, dentro de este marco de seguridad y simplicidad, la liposucción no sólo conlleva los riesgos inherentes a toda intervención quirúrgica invasiva, sino la posibilidad de complicaciones mayores con consecuencias fatales4.

En la literatura existen múltiples publicaciones que abordan la mortalidad intra y postoperatoria en liposucciones. La gran mayoría de ellos son una recopilación de reportes retrospectivos de individuos y/o sociedades de profesionales de la salud que, debido a lo acotado de las fuentes de información y la baja tasa de respuesta, presentan ambigüedades importantes que conllevan a controversias y dan pocas respuestas6. Según los datos actuales sobre mortalidad en liposucción, la tasa es de 1 por cada 5000 intervenciones realizadas por cirujanos plásticos1,7,8; siendo el tromboembolismo pulmonar (TEP) la principal causa1,2,9,10,11, seguida por la perforación de víscera hueca1,7. Además, se ha establecido que el 70% de las muertes se producen en las primeras 24 horas. ¿Cómo se explica este alto porcentaje de casos si tanto el TEP como la perforación de víscera hueca presentan sus síntomas días después del procedimiento?. Esto evidencia que existe un vacío de estudios y reportes sobre las verdaderas complicaciones que tienen lugar durante el período intra o postoperatorio inmediato y que estarían dando cuenta de la alta tasa de muertes.

En el año 2000, elCensus Survey of Cosmetic Surgeonspublicó el estudio más grande hasta la fecha1: 1200 cirujanos plásticos reportaron 95 muertes en cerca de 500000 liposucciones. Las tres principales causas de estas muertes fueron desconocidas (30%, sin datos), por TEP (23%) y por perforación de vísceras abdominales (15%). A pesar de la envergadura de esta encuesta, existe un 30% de casos cuya causa es reportada como confidencial y por lo tanto, el TEP es sesgadamente establecido como la principal causa de muerte en liposucción6, seguido por la perforación de uno o varios órganos intraperitoneales, la cual a pesar de ser la complicación más severa de todas, sigue permaneciendo subestimada debido a que su diagnóstico y reporte son poco frecuentes4.

La realidad es que la mayoría de las complicaciones en liposucción son reportadas por los intensivistas o cirujanos generales que manejan la complicación, mientras que una minoría son directamente documentadas por el cirujano plástico que realizó el procedimiento. Consecuentemente, estos reportes voluntarios de casos subestiman las complicaciones severas y mortales12. En la actualidad, existe un ambiente de duda entre los profesionales sobre la verdadera seguridad de la intervención, debido a la mala campaña en los medios de comunicación que han revelado muchos resultados irregulares, cuestionamientos éticos y muertes. Se cree que los casos visibilizados son sólo la punta del iceberg, ya que se sabe de muchas muertes no reportadas1. Incluso, hay estudios que afirman que la tasa de mortalidad puede ser tan alta como 1 de cada 100012. Considerando la discordancia de los datos reportados, ya que muchas historias clínicas se pierden13,14,15y ni siquiera los seguros obligan a que los resultados adversos sean informados12,16; se hace imposible tener una estadística fidedigna de la mortalidad en liposucción que permita sacar conclusiones2.

Debido a que la liposucción es el único procedimiento donde se emplea una cánula que entra en el tejido, desprendiéndolo y succionándolo cientos de veces durante un mismo acto quirúrgico, es necesario replantear las principales causas de mortalidad en acuerdo al tiempo de ocurrencia. El trauma intraperitoneal es un factor de riesgo mayor para este procedimiento1. Por ejemplo, Zakine et al.reportaron 19 casos donde la pared abdominal fue perforada con la cánula4; mientras que Albinet al.demostraron que el sangrado ocurre dentro del tejido y no en el canister de succión, concluyendo que ver poca sangre en el canister no implica que el sangrado sea mínimo17.

La muerte en las primeras 24 horas debe tener un origen secundario al trauma y sangrado. La hemorragia, peri operatoria o posoperatoria, puede ocurrir tanto por la técnica quirúrgica como por una coagulopatía o un trauma vascular mayor2. Esta última complicación ha sido reportada de manera anecdótica3: Paciente de 47 años, 67 kg, liposucción de 7800 ml, sale a recuperación estable, pero con Glasgow 3. Es llevada a la unidad de trauma por presentar deterioro hemodinámico, requiere laparotomía y clamp de aorta. Se encuentra hematoma retroperitoneal. Diagnóstico final: trauma bilateral de arterias lumbares a nivel de vértebra L2. Este es el primer caso reportado de shock hipovolémico secundario a trauma vascular con formación de hematoma retroperitoneal3. Cabe mencionar que existen otros dos reportes de shock hipovolémico, uno secundario a trauma hepático y otro a trauma esplénico18,19.

Todos los estudios de trauma de vena cava reportan una altísima mortalidad que puede llegar al 70% cuando la localización es retro hepática. La herida asociada de otras estructuras es un factor agravante. Sin embargo, debido a que el hematoma retroperitoneal ejerce una función de tapón sobre la herida, hasta un 50% de los pacientes pueden mantener, en un principio, presiones arteriales normales20,21,22,23,24.

En conclusión, la transfusión debe ser considerada en cualquier paciente inestable después de una liposucción. Además, siempre se debe estar atento a la posibilidad de un trauma vascular mayor si la cánula atraviesa inadvertidamente el plano profundo. Como la hemorragia es la principal causa de inestabilidad hemodinámica profunda3, si un paciente se torna inestable hemodinámicamente durante una liposucción, debe ser manejado según el protocola ATLS (del inglés Advanced Trauma Life Support). En consecuencia, el manejo del trauma vascular requiere un equipo interdisciplinario de cirugía vascular y radiología intervencionista, ya que la mayoría de veces necesitan laparotomía emergente, control del sangrado y empaquetamiento si el paciente está inestable18.

Recomendaciones

-La hiperextensión de la mesa quirúrgica ayuda a seguir mejor la punta de la cánula para evitar dirigirla hacia las vísceras2, reduciendo así el riesgo de perforarlas por una mala dirección de ésta o un mal posicionamiento del paciente.

-Tener especial cuidado con la cánula de infiltración del Klein, ya que es muy delgada y se necesita más fuerza para entrar en el tejido4.

-Nunca ignorar el riesgo de perforación intraperitoneal4.

-Siempre tratar de ver el recorrido de la cánula.

-Nunca manos inexpertas.

-La historia de hernias o cicatrices por cirugías previas es un factor de riesgo para perforación de la pared4.

-La prevención siempre es mejor que el tratamiento2.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado:Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiamiento

Ninguno.

Conflicto de Intereses

Ninguno.

Referencias

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Figura 1 

Pérdida de visión y palpación de la punta de la cánula en la región lumbar durante la liposucción. Fuente: Autores.

Figura 2

Ángulo agudo permanente entre la cánula y la lordosis de la columna lumbar. Fuente: Autores. 

Figura 3

​Grosor de los músculos asociados al triángulo de Grynfelt.Fuente: Autores. 

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Aproximación de la Anestesia Regional en Cirugía Plástica

Aproximación de la Anestesia Regional en Cirugía Plástica

 ¿Es la anestesia epidural una buena opción para tu cirugía plástica?

  • ​​Si creemos que la anestesia general es la única opción para una cirugía plástica o si le tememos a la anestesia y por eso caemos en el numero de víctimas de cirugías hechas en consultorios o sitios no idóneos que no cuentan con un anestesiólogo ni personal idóneo, estamos lejos de la realidad. Existen procedimientos que pueden realizarse con anestesias diferentes a la Anestesia general, existen sedaciones y anestesias regionales como la epidural o la raquídea que pueden ser utilizadas en los procedimientos estéticos de manera segura, obviamente estas debe ser practicada por anestesiólogos que tengan experiencia en este tipo de técnicas.
  • La anestesia epidural es utilizada día a día para varios procedimientos quirúrgicos ginecológicos , de cirugía general, de ortopedia , de urología y por que no de cirugía plástica.
  • Actualmente en múltiples instituciones en varios países como Brasil o Mexico y algunas ciudades de Colombia, el 60 o 70% de los procedimientos que se realizan usando esta técnica, obviamente asociados en algunos casos a anestesia general o a una sedación
  • La anestesia epidural tiene sus beneficios quirúrgicos como post quirúrgicos, estos son disminución del sangrado intraoperatorio por una disminución del tono simpático, disminución de la resistencia vascular, mínima perdida de la conciencia ( a menos que usemos sedación o sedación profunda) y analgesia en el post operatorio inmediato.
  • ¿Es la anestesia epidural para cirugía plástica igual a la que usamos en otro tipo de cirugías?
  • Aquí hay que ser enfático y la respuesta es un rotundo No.
  • Es totalmente diferente, lastimosamente hay poca literatura disponible en relación a esta técnica anestesica en cirugía plástica y mucho menos en anestesia epidural para cirugía plástica, aunque tenemos países como Brasil y México que son abanderados en este tipo de anestesia y publican mas artículos que nosotros pero pocos artículos que expliquen esta practica clinica. En la experiencia que llevo como anestesiólogo hace casi ya 10 años de los cuales 8 le he dedicado exclusivamente a la cirugía plástica he visto regiones en Colombia en donde se usa mas la anestesia neuroaxial para cirugía plástica y en otras donde exclusivamente se utiliza anestesia general para este tipo de cirugías. Pero nunca en mi residencia de anestesia nos toco leer artículos para este tipo de cirugías, y el avance que ha tenido la anestesia en este tipo de cirugías ha sido basado en la evidencia de nuestro que hacer diario y con el advenimiento de la tecnología nos ha ayudado a encontrar anestesias ideales para estas cirugías plásticas o estéticas.
  • Es diferente este tipo de anestesia porque quizás lo que explique en un futuro articulo te hará revaluar muchas cosas que aprendimos durante nuestro proceso de formación sobre anestesia epidural, como son los volúmenes, las concentraciones o el volumen que se debe usar para cada metamera o dermatoma que quisiéramos bloquear. Todo esto cambia en unaanestesia epidural para cirugía plástica, si este articulo es leído por anestesiólogos que usan esta técnica en cirugía plástica dirán eso lo hago yo o eso lo se yo hace mucho tiempo, pero lo refiero porque yo también estuve en esa posición solo que nunca encontramos estos artículos que nos den credibilidad o que nos respalden, cuando dialogamos con otros anestesiólogos que no han tenido esta oportunidad creen que estamos realizando un procedimiento indebido o poco seguro o que estamos mintiendo como en ocasiones me ha sucedido.
  • Por tanto mi próxima meta es realizar un articulo de mi que hacer diario con este tipo de anestesia epidural en cirugía plástica y tratar de socializar nuestra experiencia con esta técnica.
  • ¿Todos los pacientes son aptos para esta técnica?
  • Debemos tener una excelente consulta preanestésica para así poder seleccionar que paciente es optimo para este tipo de anestesia. Recordemos que muchas cosas que nos enseñaron siguen siendo iguales como las contraindicaciones relativas y absolutas de la anestesia epidural, esas siempre las debemos cumplir y en mi experiencia si hacen parte de cualquier técnica epidural.
  • Mi criterio de inclusión son pacientes mayores de 20 años y menores de 50 años que no deseen anestesia general es el mejor panorama, que estén seguros del procedimiento que se están realizando, mucho mas fácil si ya tuvieron una experiencia con anestesia raquídea o epidural en otro tipo de cirugía, que hayan tenido cesáreas y que tengan una personalidad tranquila y segura. Además de todo esto, una buena explicación de cómo va a ser la técnica anestésica y que se explique que puede ser normal y que van a observar durante su procedimiento hace que el paciente confié en tu técnica y sea mas tolerante este tipo de anestesia, de igual manera se le administra una sedación leve, donde el paciente responde o despierta al simple llamado verbal o a un estimulo manual.
  • La clave es escoger bien a tu paciente y explicarle que es una técnica que requiere mucha manualidad y que si en caso tal el resultado no es el esperado, existe la posibilidad de llegar a una anestesia general.

Carlos Freddy Gómez Bojanini.

Anestesiólogo

Miembro Comité Nacional de Anestesia en Cirugía Plástica. 

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Varloración preanestésica en cirugía plástica

 La valoración preanestésica

Dr. Luis Fernando Alvarez

Anestesiólogo Jefe de Salas Evolution Medical Center

Miembro Comite Anestesia para Cirugía Plástica

Cuando un paciente requiere un procedimiento quirúrgico o en nuestro caso quiere realizarse un procedimiento estético, es necesario que sea valorado por un anestesiologo para determinar si esta en condiciones de ser llevado a cirugía,establecer el riesgo anestésico según su condición general, además es el momento para explicar y hacer conocer las potenciales complicaciones que se podrían presentar ya que todo procedimiento quirúrgico y anestésico tiene riesgos y complicaciones así la evaluación física yde laboratorios sea normal.

Es ideal que esta visita previa sea concertada al menos 24 horas previas al procedimiento quirúrgico, este periodo puede variar dependiendo de el tipo de cirugía y de los antecedentes que pueda tener el paciente.

Los pacientes que vienen desde el exterior, requieren mínimo 72 horas de acondicionamiento posterior al viaje, sin importar el medio de transporte, buscandodisminuir el riesgo de trombosis venosa profunda o Tromboembolismo pulmonar asociado al viajero.

Al momento de la valoración es importante una correcta entrevista, antecedentes médicos de importancia, farmacológicos, alérgicos y médicos, aquí empezamos a evaluar el riesgo de el paciente y decidimos si es un paciente apto para cirugía o no. Por ejemplo, pacientes diabéticos insulinodependientes, pacientes con antecedentes de TVP o TEP, pacientes con anticuerpo antifosfolípido positivo, NO deben ser llevados a lipoescultura, o dermolipectomia por ser de alto riesgo, al igual que los pacientes con IMC mayor de 32.

Ante la presencia de otras patologías como HTA, hipotiroidismo, asma, deben estar debidamente controlados, al igual que los pacientes HIV (+) que deben tener una carga viral indetectable.

En el caso de antecedentes de uso de drogas "de recreo" como la cocaina, marihuana, éxtasis, ketamina, anfetaminas, los pacientes deben estar al menos una semana sin su uso y sin sintomatología cardiovascular, además como recomendación el uso de un consentimiento informado específico, al igual que los pacientes con antecedentes psiquiátricos como depresión severa, en los cuales se les solicita igual valoración por medico tratante.

El tabaquismo es una causa muy común de complicaciones quirúrgicas en el post-operatorio con posibles secuelas debido a fallas en la cicatrización, durante la valoración se le debe explicar claramente esta posible complicación, el uso pre-operatorio y post-operatorio de la cámara hiperbárica disminuye de forma importante fallas de cicatrización.

Al momento de la valoración, los pacientes ya vienen con una extensa lista de paraclínicos que el cirujano tratante ya ha solicitado, es importante revisarlos detalladamente, la falta de atención a estos puede traer graves consecuencias para todo el equipo quirúrgico si se llegan a derivar complicaciones que podrían ser fatales al ser llevado el paciente a cirugía, por ejemplo la infección urinaria que se convierte en una falla orgánica multisistémica días después de la cirugía y la paciente fallece, a la cual retrospectivamente se le encuentra un parcial de orina patológico y ningún miembro de el equipo médico diagnosticó ni manejó.

Esta carga de paraclínicos solo es una forma de buscar una práctica médica "defensiva" buscando determinar un estado "óptimo" de el paciente y solo se convierte en una herramienta para atentar contra el equipo quirúrgico.

Se deben seguir las recomendaciones de la SCARE, individualizando cada paciente según sus antecedentes y el procedimiento que se va a realizar, así como la edad, cada examen solicitado debe tener una indicación específica; hemoglobina y hematocrito en los casos donde va a existir perdida de más de el 15% de el volumen estimado (una lipoescultura de 1500ml pierde 10%), TSH, T3 y T4 en pacientes con patología tiroidea, en caso que el TSH sea igual o menor a 8 y T4 normal en pacientes sin antecedente previo, podrían ser llevados a cirugía. Un porcentaje importante de pacientes no requieren ningún tipo de examen paraclínico previo a la cirugía, aquellos sin antecedentes de importancia y cirugías de bajo riesgo como mamoplastia de aumento, rinoplastia, blefaroplastia,etc.

La institucionalización de las políticas relativas a la seguridad del paciente y de la práctica médica son vitales para que todo el equipo quirúrgico hable un solo idioma, y una sola meta, el bienestar de el paciente durante todo el proceso en el centro quirúrgico. 

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MORTALIDAD EN LIPOINYECCION GLUTEA, SE BENEFICIAN LOS PACIENTE DE LIPOTRANSFERENCIA INTRAMUSCULAR? SITUACION PARA ANALIZAR

Paciente en la cuarta década de la vida, programada para lipoescultura,

mamoplastia de aumento y lipoinyeccion glútea, en valoración pre anestésica
paciente ASA 2 por hipotiroidismo en manejo, sin ningún otro tipo de antecedentes
de importancia.
Transoperatorio sin complicaciones, hasta el momento de lipotransferencia grasa
de lipoinyeccion en segundo glúteo en posición decúbito lateral.
Paciente presenta caída súbita de capnografia, valor inicial 30 mmHg a 21 mmHg,
se hace impresión diagnostica inmediata de embolismo graso, se llama otro
anestesiólogo y se realizan diagnósticos diferenciales entre ellos atelectasia,
reclutando paciente con mejoría parcial de la capnografia (26 mmHg), finaliza
procedimiento 5 min después y al colocar paciente de cubito supino nuevamente
cae el CO2 a 19 mmHg. Paciente inicia desaturacion hasta llegar a 70% e
hipotensión y bradicardia. Se inicia soporte inotrópico y vasopresor, se traslada a
UCI donde paciente se le confirma embolismo graso, permaneciendo en la unidad
durante 80 días secundario SDRA por reacción grasa, neumonía asociada a
ventilador.



COMO PODERMOS IMPACTAR EN LA MORBIMORTALIDAD RELACIONADA
CON LA LIPOINYECCION GLUTEA?

Revisando la literatura, el embolismo graso macroscópico es de baja incidencia
pero de gran importancia clínica y mortalidad elevada, por no decir que se
presenta en el 100% de los casos y se relaciona directamente al plano anatómico
del lipoinjerto y la técnica realizada, siendo en la mayoría de las ocasiones en
inyección directa en vasculatura venosa de la musculatura glútea (ver imagen).

La escasa literatura reportada por el bajo interés de cirujanos plásticos y
anestesiólogos vinculados a esta practica de la medicina, ha lleva a un grupo muy
selecto de especialista a indagar mas sobre el tema, indagando sobre las posibles
causas relacionadas con esta patología fatal y catastrófica. De las revisiones de
casos propios, encuestas ciegas, y datos de autopsias se ha podido concluir sobre
los posibles factores de riesgo relacionados con el embolismo graso entre ellos de
encuentra:
1. Inyección intramuscular
2. Angulación de la inyección
3. Diámetro de cánula
4. Inyección estática
Finalmente como podemos evidenciar que el embolismo graso se presenta
netamente por causa quirúrgica, y el papel del anestesiólogo queda en un
segundo plano, enfocado en el manejo de la complicación, sin embargo, se
pueden crear protocolos en las instituciones relacionado con esta técnica
quirúrgica.



REFERENCIAS
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Gluteal Lipoinjection: What Are We Doing Wrong? Plast Reconstr Surg. 2016;137(3):642e-643e.
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Mortality from Gluteal Fat Grafting: Recommendations from the ASERF Task Force. Aesthetic
Surgery Journal. 2017
3. Sinno S, Chang J, Brownstone N, Saadeh P, Wall S. Determining the Safety and Efficacy of Gluteal
Augmentation. Plastic and Reconstructive Surgery. 2016;137(4):1151-1156.

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