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¿Dabigatran puede prevenir las complicaciones vasculares, riesgo de eventos cardiovasculares y muerte en pacientes con lesión miocárdica después de una cirugía no cardíaca (MINS)?

2018 Jun 9;391(10137):2325-2334. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30832-8.

A continuación recomendamos la lectura de " Dabigatran in patients with myocardial injury after non-cardiac surgery (MANAGE): an international, randomised, placebo-controlled trial, articulo que nos aportara herramientas para actualizarnos sobre el estado del arte acerca del manejo de la lesión miocárdica después de una cirugía no cardíaca (MINS); Además, se comparte un análisis del artículo en mención.

MANAGE es un ensayo internacional, aleatorizado, controlado con placebo, llevado a cabo en 84 hospitales en 19 países, incluyo pacientes que al menos tuvieran 45 años de edad, que se hubieran sometido cirugía no cardíaca, que se encontraran dentro de los 35 días de MINS. Los pacientes cumplían los criterios de MINS si después de ser llevados a cirugía no cardíaca presentaban troponina elevada con signos o síntomas isquémicos, cambios electrocardiográficos isquémicos, o una nueva o supuesta anomalía isquémica nueva en las imágenes cardíaca o una medición de troponina elevada sin una explicación alternativa a lesión miocárdica isquémica. En cuanto a la medición de troponinas, no se requirió la medición preoperatoria de troponina, ya que esto no forma parte de la atención clínica de rutina, pero se recomendaba obtener la medición durante al menos los primeros 2 días después de la cirugía a los pacientes mayores de 65 años que requirieron al menos una hospitalización en la noche o pacientes que tenían entre 45 años –64 años con antecedentes de enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular o enfermedad arterial periférica.

El objetivo del MANAGE fue evaluar el potencial del dabigatrán para prevenir complicaciones vasculares mayores en los pacientes, dichas complicaciones incluyen un compuesto de mortalidad vascular e infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no hemorrágico, trombosis arterial periférica, amputación y tromboembolismo venoso sintomático.

Los resultados del estudio fueron divididos en cuatro grupos, así: el resultado de eficacia primario evaluó el desenlace compuesto de complicaciones vasculares mayores y el secundario es la presencia individual de cada una de las complicaciones. Por el lado de los resultados de seguridad primaria y secundaria se evaluó la presencia de sangrado mayor no especifico que amenaza la vida y resultados individuales, respectivamente; entre los últimos se encuentran mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio, procedimiento de revascularización cardíaca, accidente cerebrovascular no hemorrágico entre otros.

Entre los resultados obtenidos de eficacia y seguridad primarios se encontró que en los pacientes que recibieron dabigatran vs placebo se redujo el riesgo de complicaciones vasculares mayores (HR 072, 95% CI 055–093, p=00115) sin aumentar significativamente el riesgo de hemorragia grave (HR 092, 95% CI 055–153, p=078) y en cuanto a los secundarios el ACV isquémico se redujo significativamente con el tratamiento con dabigatran (HR 020 (004–090), pero aumentó el riesgo de hemorragia menor, hemorragia gastrointestinal baja, clínicamente no significativa y dispepsia.

Teniendo en cuenta los hallazgos del Manage surge la siguiente duda ¿se debe medir rutinariamente enzimas cardíacas en todos los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca? Manage refuerza el uso de la medición de troponina de rutina en pacientes después de una cirugía no cardíaca para identificar a los que se beneficiarían de la terapia anticoagulante, porque según lo encontrado en este estudio es probable que actualmente muchos de los pacientes sometidos a estas cirugías no tengan marcadores de injuria cardíaca, lo que representa que probablemente tengamos un subdiagnóstico de MINS y que estos pacientes no reciban tratamiento para disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares mayores, que según lo encontrado en Manage, es alrededor del 15% de los pacientes tratados con placebo.

Análisis por:

Diana Marcela Loaiza Ruiz. Universidad ICESI. Centro de Investigaciones Clínicas Fundación Valle del Lili.

Dr. Iván Fernando Quintero Cifuentes. Anestesiólogo Cardiovascular. Fundación Valle del Lili. Universidad ICESI. Centro de Investigaciones Clínicas Fundación Valle del Lili.

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