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¿Los Pacientes sometidos a revascularización percutánea reciente (menos de 3 meses) que van a ser llevados a cirugía deberían continuar terapia dual antiplaquetaria o solo aspirina?

A continuación recomendamos la lectura del articulo "Prospective observational cohort study of the association between antiplatelet therapy, bleeding and thrombosis in patients with coronary stents undergoing noncardiac surgery", el cual nos ayudará a entender el estado del arte del manejo perioperatorio de la terapia dual antiplaquetaria. Además, se comparte un análisis del articulo en mención.


Br J Anaesth 2019 Feb;122(2):170-179


Análisis por:

Dra. Maria Alejandra Campo López. Universidad ICESI. Centro de Investigaciones Clínicas Fundación Valle del Lili.

Dr. Iván Fernando Quintero Cifuentes. Anestesiologo Cardiovascular. Fundación Valle del Lili. Universidad ICESI. Centro de Investigaciones Clínicas Fundación Valle del Lili.

​Es un estudio de cohorte, prospectivo multicentrico realizado entre marzo del 2011 hasta diciembre de 2013. Incluyó 847 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca urgente, definida como: cirugía realizada dentro de los 7 días posteriores de su indicación clínica, que vinieran recibiendo terapia antiagregante secundaria a una PCI (Revascularización coronaria percutánea) en los 4 años previos al ingreso al estudio.Los pacientes se asignaron a uno de tres grupos: Monoterapia con ASA, Terapia dual (DAPT) con ASA + clopidogrel o prasugrel, no terapia antiplaquetaria. Su objetivo fue comparar la incidencia de aparición de eventos cardiovasculares mayores (MACE) y hemorragia clínicamente significativa; evidenciando según concluyen sus autores un aumento en el riesgo de sangrado o hemorragia con DAPT, sin evidencia de efectos protectores de esta terapia frente a los MACE perioperatorios comparado con la monoterapia (RR:4.00 (1.15-13.93) P=0.031). 

Sin embargo, considerando las características clínicas de la población a estudio se encontró en un gran porcentaje de ellas una P significativa mostrando una población heterogénea con grupos poco comparables entre ellos, por lo que múltiples variables pueden influir en los desenlaces evaluados causando, como se describe en el estudio, un sesgo en los resultados. Así pues, se intentó ajustar la heterogeneidad de la población por medio de un análisis de propensión resultando en un nuevo marco muestral de 354 pacientes; aún así, las diferencias estandarizadas fueron mayores al 10% en múltiples variables, por lo que no se garantizó la homogeneidad de la población ajustada. Así mismo, el estudio no logró el tamaño de muestra calculado (1400 pacientes) para evidenciar una diferencia significativa entre las intervenciones, derivando en un menor marco muestral (847 pacientes), lo que evidentemente impacta en los resultados maximizando el error tipo II (pérdida de potencia del estudio).

Respecto a la interrogante de sí los pacientes que se someten a cirugía no cardíaca dentro de los 3 meses posteriores a la colocación de un BMS (Stent metálico) o 12 meses de un DES (Stent liberador de fármacos) debe recibir aspirina sola o DAPT durante todo el período perioperatorio, no se puede sacarninguna conclusión a partir de este estudio, dado que no evalúaadecuadamentela interacción entre el efecto de la DAPT continua durante el período perioperatorio y el intervalo entre la PCI y la cirugía , además de no poder determinar en qué periodo de tiempo hay mayor riesgo si se retira la terapia dual. Adicional, no se puede discriminar terapia dual con clopidogrel y prasugrel ya que debido a sus características fármacocinéticas y dinámicas implican a priori un riesgo de MACE y sangrado clínicamente significativo diferente. 



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