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Trauma de Vena Cava Inferior Durante Liposucción en Posición Prono

Resumen

La liposucción se ha popularizado debido a su clasificación como una cirugía cosmética menor, baja en riesgos y alta en beneficios. Sin embargo, las cifras reales de las posibles complicaciones con consecuencias fatales son subestimadas debido al bajo número de reportes que conllevan a un sesgo. El tromboembolismo pulmonar y la perforación de víscera hueca se consideran las principales causas de muerte, aun cuando el 70% de estas ocurren en las primeras 24 horas. En este trabajo reportamos por primera vez el trauma de vena cava inferior durante la liposucción de la región posterior del cuerpo. Esta es una complicación real que tiene lugar durante el período intra o postoperatorio inmediato. La recomendación es que si un paciente se torna inestable hemodinámicamente en una liposucción, debe ser manejado según el protocolo ATLS (del inglés Advanced Trauma Life Support).

Palabras Claves:cirugía plástica, liposucción, complicaciones mortales, trauma vascular mayor, vena cava inferior.

Introducción

El trauma de vena cava ha sido escasamente reportado, incluso en cirugía vascular (0.5 - 5%). La mayoría de casos son por arma de fuego, unos pocos por arma blanca y ninguno por cánulas de liposucción; aún cuando durante este procedimiento existe un riesgo latente de perforación, debido a que la cánula entra cientos de veces en el tejido.

Algunos estudios muestran que 1 de cada 7 muertes durante la liposucción son secundarias a perforaciones1. Los casos que ocurren en las primeras 24 horas probablemente tienen un origen secundario al trauma y sangrado. La hemorragia, peri operatoria o posoperatoria, puede ocurrir tanto por la técnica quirúrgica como por una coagulopatía o un trauma vascular mayor2. Esta última complicación ha sido reportada sólo de manera anecdótica3.

La liposucción en la región posterior del cuerpo tiene un riesgo inherente de lesión vascular mayor, específicamente del sistema porto-cava y sus ramas. Este accidente no ha sido antes descrito, aun cuando es real y, hasta la fecha, 100% fatal. En este trabajo presentamos una revisión de cuatro casos clínicos reales de trauma vascular mayor con consecuencias fatales durante la liposucción, junto con el diagnóstico final de muerte. Adicionalmente, a partir de la experiencia clínica, describimos probables formas de prevención y manejo.

Descripción del Caso Clínico

A través del testimonio del anestesiólogo presente, por primera vez se reportan los antecedentes de cuatro casos de trauma vascular mayor durante el período intra o postoperatorio inmediato a la liposucción de la región posterior del cuerpo en mujeres de edades entre 18-45 años (ASA 1 y sin antecedentes de importancia en la historia clínica).

En las cuatro cirugías, con el fin de disminuir el sangrado, primero se infiltró solución de Klein en el tejido graso por medio de la cánula de infiltración. Segundo, dependiendo de las zonas a trabajar y la extensión, el paciente se posicionó en decúbito supino, prono o lateral y se lavó con soluciones antisépticas. Una vez fijada la primera posición, se abrieron los puertos (pequeñas incisiones)por donde ingresó la cánula y el cirujano procedió a dirigirla hacia las zonas donde se encontraba la grasa a extraer. Aquí se mantuvo un movimiento rítmico de entrada y salida de la cánula para desprender y aspirar el tejido graso hasta que el cirujano consideró, según su experiencia, que la zona estaba terminada. Por lo general, las cánulas utilizadas tienen una longitud de 50 cm, permitiendo así durante su manipulación, un alcance considerable y ángulos muy amplios. Finalmente, el paciente se giró en bloque de una posición a otra y se repitió el procedimiento anterior hasta cubrir todas las áreas corporales deseadas.

Las coincidencias encontradas entre los cuadros clínicos descritos por los cuatro anestesiólogos incluyen la fase del procedimiento, la posición del paciente, los signos de descompensación y el desenlace: en la fase final de la liposucción, el paciente en posición prono y manteniendo una presión arterial normal durante toda la cirugía, es volteado a posición supino e inmediatamente se presenta una caída súbita de la capnografía, junto con cambios electrocardiográficos de isquemia o arritmias inespecíficas; presentándose incluso hipotensión en algunos casos. En este punto, la respuesta a la reanimación cardiopulmonar es nula, no obteniéndose un adecuado gasto cardíaco en acuerdo a la capnografía constantemente baja. Finalmente, cabe mencionar que en la mitad de los casos se observó una cianosis parecida al edema en esclavina.

Mecanismo del trauma

A continuación se exponen los mayores factores de riesgo en la región posterior del cuerpo junto con cuatro imágenes anatomo-patológicas que revelan detalles del posible mecanismo del trauma: 

por Autor
  • 1.El principal abordaje de la cánula en la región lumbar es a nivel del sacro, formándose un ángulo agudo entre ésta y la lordosis de la columna. Esta posición es riesgosa y no hay forma de disminuirla con el movimiento angular de la cánula, existiendo una permanente pérdida de visión y palpación de la punta (Figura 1).
  • 2.El ángulo que forma la cánula con la lordosis de la columna lumbar es imposible de corregir con la posición de la mesa quirúrgica o rollos (Figura 2).
  • 3.El triángulo de Grynfelt en la región lumbar, conocido por ser la zona donde se presentan hernias de contenido abdominal espontáneas que llevan su mismo nombre, contrario a lo que se cree, es una zona de músculos planos sobrepuestos con un grosor de 2 a 3 cm lo que muestra su debilidad. La cánula pasa múltiples veces por este lugar con un ángulo desfavorable (Figura 3).
  • 4.La vena cava inferior en su ascenso desde la unión de las iliacas viaja retroperitoneal, posterior al colon ascendente, pegada a la pared muscular lumbar y se desvía lateralmente a la derecha de la columna ósea para ingresar al hígado, lo cual la hace vulnerable al trauma penetrante posterior (Figura 4).

Discusión

En la actualidad, la liposucción es el procedimiento cosmético más realizado a nivel mundial. Este patrón se repite en los cinco países donde más se efectúan intervenciones estéticas: Estados Unidos, Brasil, China, Japón y México4. Según la base de datos de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica y Estética, durante el año 2016 se reportaron 414.335 liposucciones realizadas por cirujanos plásticos en los Estados Unidos5. Su popularidad obedece a su indiscriminada comercialización como una cirugía cosmética menor, baja en riesgos y alta en beneficios1. Sin embargo, dentro de este marco de seguridad y simplicidad, la liposucción no sólo conlleva los riesgos inherentes a toda intervención quirúrgica invasiva, sino la posibilidad de complicaciones mayores con consecuencias fatales4.

En la literatura existen múltiples publicaciones que abordan la mortalidad intra y postoperatoria en liposucciones. La gran mayoría de ellos son una recopilación de reportes retrospectivos de individuos y/o sociedades de profesionales de la salud que, debido a lo acotado de las fuentes de información y la baja tasa de respuesta, presentan ambigüedades importantes que conllevan a controversias y dan pocas respuestas6. Según los datos actuales sobre mortalidad en liposucción, la tasa es de 1 por cada 5000 intervenciones realizadas por cirujanos plásticos1,7,8; siendo el tromboembolismo pulmonar (TEP) la principal causa1,2,9,10,11, seguida por la perforación de víscera hueca1,7. Además, se ha establecido que el 70% de las muertes se producen en las primeras 24 horas. ¿Cómo se explica este alto porcentaje de casos si tanto el TEP como la perforación de víscera hueca presentan sus síntomas días después del procedimiento?. Esto evidencia que existe un vacío de estudios y reportes sobre las verdaderas complicaciones que tienen lugar durante el período intra o postoperatorio inmediato y que estarían dando cuenta de la alta tasa de muertes.

En el año 2000, elCensus Survey of Cosmetic Surgeonspublicó el estudio más grande hasta la fecha1: 1200 cirujanos plásticos reportaron 95 muertes en cerca de 500000 liposucciones. Las tres principales causas de estas muertes fueron desconocidas (30%, sin datos), por TEP (23%) y por perforación de vísceras abdominales (15%). A pesar de la envergadura de esta encuesta, existe un 30% de casos cuya causa es reportada como confidencial y por lo tanto, el TEP es sesgadamente establecido como la principal causa de muerte en liposucción6, seguido por la perforación de uno o varios órganos intraperitoneales, la cual a pesar de ser la complicación más severa de todas, sigue permaneciendo subestimada debido a que su diagnóstico y reporte son poco frecuentes4.

La realidad es que la mayoría de las complicaciones en liposucción son reportadas por los intensivistas o cirujanos generales que manejan la complicación, mientras que una minoría son directamente documentadas por el cirujano plástico que realizó el procedimiento. Consecuentemente, estos reportes voluntarios de casos subestiman las complicaciones severas y mortales12. En la actualidad, existe un ambiente de duda entre los profesionales sobre la verdadera seguridad de la intervención, debido a la mala campaña en los medios de comunicación que han revelado muchos resultados irregulares, cuestionamientos éticos y muertes. Se cree que los casos visibilizados son sólo la punta del iceberg, ya que se sabe de muchas muertes no reportadas1. Incluso, hay estudios que afirman que la tasa de mortalidad puede ser tan alta como 1 de cada 100012. Considerando la discordancia de los datos reportados, ya que muchas historias clínicas se pierden13,14,15y ni siquiera los seguros obligan a que los resultados adversos sean informados12,16; se hace imposible tener una estadística fidedigna de la mortalidad en liposucción que permita sacar conclusiones2.

Debido a que la liposucción es el único procedimiento donde se emplea una cánula que entra en el tejido, desprendiéndolo y succionándolo cientos de veces durante un mismo acto quirúrgico, es necesario replantear las principales causas de mortalidad en acuerdo al tiempo de ocurrencia. El trauma intraperitoneal es un factor de riesgo mayor para este procedimiento1. Por ejemplo, Zakine et al.reportaron 19 casos donde la pared abdominal fue perforada con la cánula4; mientras que Albinet al.demostraron que el sangrado ocurre dentro del tejido y no en el canister de succión, concluyendo que ver poca sangre en el canister no implica que el sangrado sea mínimo17.

La muerte en las primeras 24 horas debe tener un origen secundario al trauma y sangrado. La hemorragia, peri operatoria o posoperatoria, puede ocurrir tanto por la técnica quirúrgica como por una coagulopatía o un trauma vascular mayor2. Esta última complicación ha sido reportada de manera anecdótica3: Paciente de 47 años, 67 kg, liposucción de 7800 ml, sale a recuperación estable, pero con Glasgow 3. Es llevada a la unidad de trauma por presentar deterioro hemodinámico, requiere laparotomía y clamp de aorta. Se encuentra hematoma retroperitoneal. Diagnóstico final: trauma bilateral de arterias lumbares a nivel de vértebra L2. Este es el primer caso reportado de shock hipovolémico secundario a trauma vascular con formación de hematoma retroperitoneal3. Cabe mencionar que existen otros dos reportes de shock hipovolémico, uno secundario a trauma hepático y otro a trauma esplénico18,19.

Todos los estudios de trauma de vena cava reportan una altísima mortalidad que puede llegar al 70% cuando la localización es retro hepática. La herida asociada de otras estructuras es un factor agravante. Sin embargo, debido a que el hematoma retroperitoneal ejerce una función de tapón sobre la herida, hasta un 50% de los pacientes pueden mantener, en un principio, presiones arteriales normales20,21,22,23,24.

En conclusión, la transfusión debe ser considerada en cualquier paciente inestable después de una liposucción. Además, siempre se debe estar atento a la posibilidad de un trauma vascular mayor si la cánula atraviesa inadvertidamente el plano profundo. Como la hemorragia es la principal causa de inestabilidad hemodinámica profunda3, si un paciente se torna inestable hemodinámicamente durante una liposucción, debe ser manejado según el protocola ATLS (del inglés Advanced Trauma Life Support). En consecuencia, el manejo del trauma vascular requiere un equipo interdisciplinario de cirugía vascular y radiología intervencionista, ya que la mayoría de veces necesitan laparotomía emergente, control del sangrado y empaquetamiento si el paciente está inestable18.

Recomendaciones

-La hiperextensión de la mesa quirúrgica ayuda a seguir mejor la punta de la cánula para evitar dirigirla hacia las vísceras2, reduciendo así el riesgo de perforarlas por una mala dirección de ésta o un mal posicionamiento del paciente.

-Tener especial cuidado con la cánula de infiltración del Klein, ya que es muy delgada y se necesita más fuerza para entrar en el tejido4.

-Nunca ignorar el riesgo de perforación intraperitoneal4.

-Siempre tratar de ver el recorrido de la cánula.

-Nunca manos inexpertas.

-La historia de hernias o cicatrices por cirugías previas es un factor de riesgo para perforación de la pared4.

-La prevención siempre es mejor que el tratamiento2.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado:Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiamiento

Ninguno.

Conflicto de Intereses

Ninguno.

Referencias

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Figura 1 

Pérdida de visión y palpación de la punta de la cánula en la región lumbar durante la liposucción. Fuente: Autores.

Figura 2

Ángulo agudo permanente entre la cánula y la lordosis de la columna lumbar. Fuente: Autores. 

Figura 3

​Grosor de los músculos asociados al triángulo de Grynfelt.Fuente: Autores. 

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